本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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5 S$ L+ F& B* I4 y+ d) w癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法( J$ x$ W7 g2 y
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等5 H7 R* I* M# J) Y: Z
7 @$ t& h" }, f, q(一)三阶梯治疗方法& @0 C+ J1 v. z0 |( ^
( T& |8 B' r3 g/ Z; B/ J1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
9 j& v" @0 J7 j8 N五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。* ?6 b* _4 m1 b( l7 h
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药& e; h+ K) E: L
口服给药:无创、方便、安全、经济. u4 T( B& S) e
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等7 q! m' y) h# U$ I
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
, ~6 u9 d* o% V6 JA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)! \" S: j5 }3 T" F4 |7 |" |- F& [7 N
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物, R/ S2 [2 C7 U# U" K
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
3 C0 a7 p" ~( g% ], T(3)按时用药
2 d) n9 v3 j- e! J# i4 l2 B根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。5 S" v' K: ]% W1 c7 h2 p( P3 @
(4)个体化给药4 t' L' } A5 \0 H, A+ c
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
9 t. W6 O, X n3 l- J/ q8 z(5)注意具体细节: _- Y' M$ J0 K9 R; x) k0 b
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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# b; U# M$ _0 ^( m1 T5 M: \2.药物选择与滴定
M& O$ E1 t( f4 T8 I第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定7 s/ P) Q" t- R! M
% O0 Y7 d6 @1 K1 v% Q* ?5 w# l9 o; s第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药+ g8 X7 t& W7 D {% a
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。1 k( ^5 e0 W2 u! g% H7 {
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(1)非甾体类抗炎药% P5 a- U6 Q+ ^0 y# V$ X$ O
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物! E- E* f: q- E; y: I6 `. @" `
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。% Z5 G/ y6 S& f- Q* o
8 A3 z0 X- x! C H9 _9 N! e1 y①初始剂量滴定 {4 A, w$ s+ U& j- Q' y! @
A、即释吗啡滴定方案:
6 P$ J. w/ [2 G第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
& T% U. V; W( B7 d+ Y" q解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
, s! x0 L+ [* n- ~) r9 a, I第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
1 j% E, Q: \5 _0 v. K0 P" {% X(总固定量分6次口服,即q4h)7 y9 G5 @7 f* Z* U, U
解救量=当日总固定量的10%+ M( }8 P4 u% D6 i4 p3 F
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。* s' D+ ~! H1 F" {5 y
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B、缓释吗啡滴定方案:; ~5 `6 W9 H/ a4 E* k
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
, M* y1 p+ a" @) {解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h8 O/ p5 z6 Q+ D* l o1 X7 x2 b
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
$ s; c p) M( ^+ v# I o(总固定量分2次口服,即q12h)5 T5 S( ? Z& K$ S" S( ~8 @* Q9 |
解救量=当日总固定量的10%
3 r4 ?4 }. \* W6 h% _7 u3 h依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
4 N' J0 O. G1 B# M # @8 C( l# p: Z4 B7 h
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定, x a7 V" p% E' u- x0 Z
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
! Z h7 E. e% Z$ q同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次 d1 l) W5 d) b) H
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h. Y; }3 x* i* [% P% \5 @
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2( Y- p9 \: K; H
解救量=当日固定量的10%3 d e( H* K% ]9 a% i2 A
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
' }0 u! `4 E9 ]6 }! |( LD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
" F. F q) E( @吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
' O& V; [2 `: J * `+ ~9 u, w- V# e* ]
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。- r7 B2 E$ d6 Z a- q$ b
/ ^) f- k4 k' ~* J( C. C疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
5 H2 g; @5 K+ ?6 ]" \7~10 50~100%
8 ?! [! Y0 J' Z7 ]4~6 25~50%
/ C( j0 c5 E! A/ v2~3 25% 7 [6 W# E9 g; s* d* H2 ]% w2 U
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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9 S' c; }9 u: m( \1 a) P9 t
③阿片类药维持用药原则
: b( f& @& h0 ^0 M1 b用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:* ?( X$ L- K- s y
A、缓释吗啡片 q8~12h
0 t# \: I1 |# [. Z( A% TB、控释羟考酮片 q8~12h
8 O/ r! X& d5 v! Y8 W6 nC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
8 Q7 R7 @- t F( I备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治
4 \/ q6 _6 O+ k" Z; a% p常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。# e. v+ Z! H) v$ ^; R- x9 H1 B
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(3)辅助用药
, h' `) v# L3 \9 }! K 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。. {* a" k* ], G7 ^* \( L9 r0 a
①常用辅助药物:/ v: Y6 z4 p# \+ k) F6 W, m
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
: m$ @/ a' Z4 Y# K. v# X. E: [& ZB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等0 U& e8 }) G$ w: P( V
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
1 g4 l7 Q& f) c! {' i& z6 KD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
: [5 t" a' s2 U" p9 `E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
5 x/ ]* L( Y' j( hF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等# J. X$ T! A; H5 N$ y" y
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
8 o6 ~6 k5 z( `( o% c②癌性疼痛的辅助药物用法
8 H% A: L# S* W. L7 X, @9 ]* o/ i A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等- n: }% l6 Q8 ?; N7 N- o: d
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
* C6 J6 ^4 ~( y1 C/ F1 j C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
{0 V9 f3 E0 K; kD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等 T' Q# g: K5 g3 b
?1 P/ ?6 X; }, r, I- h
(二)非三阶梯治疗方法3 G/ |* ^ k& U0 z4 f
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
. z* d' u A+ N* ~4 c- b0 c
1 W. g* d! p, E1 ]4 q. {1、PCIA方法
* k" t, P+ B! C8 V& B药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)4 ` _; x$ F5 d+ M- a# o
参数:负荷量:5ml
1 o5 v3 G6 \% D# v" R 背景输注:1~2ml/h* b! J5 H8 O; j0 N5 `
单次给药量:2ml
+ e# h/ j& A3 m5 t! { 锁定时间:20~30min( L3 c6 l1 s$ d! z+ A) c
最大用药量:10ml/1h
6 I! m5 ?1 Y1 j2 A) B0 L/ w0 U! \% D1 ~ 5 F K) _ s' p: H
2、PCEA方法
- `! u+ T2 J$ S7 |! O: _ c, o药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
2 m8 t7 M1 `0 \5 U! G9 g1 s参数:负荷量:3~5ml
" V/ G* Y5 R; P) v0 R# R3 i5 q& \: h 背景输注:2~3ml/h
8 u* r6 A0 V. ~$ F 单次给药量:3ml8 n- m* n& }, b+ V' a* I9 h
锁定时间:45~60min+ n& q% h% {+ y6 g
最大用药量:10ml/1h/ {- l% P/ F: o* _" C
/ ?% l+ l2 e1 D5 z$ R7 l8 h
(三)手术治疗
! n( K& Z' R; T0 ^4 C3 L5 Q1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
8 v$ \" d0 z1 |4 ~3 G: _2、方法:姑息手术、减瘤术* \. c0 P8 \% F0 h
y( m; y' o! N- U5 c$ r4 h(四)放射治疗# W* |1 W0 Z+ m$ ?; q0 u# L+ ], y
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压% l8 _, y2 `+ N' P% z6 L* n4 C
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴 e8 ]: ?" q% T: ~& K! i' E
3、剂量:40Gy~80Gy
4 Y5 I/ O, m1 ~/ x/ D4 a( D$ }, X
% @) [# N, D3 _(五)化学治疗9 p8 g" F+ k ^( I
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等5 H5 ]; ~- N: _
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案# p2 K7 }" O1 @' u4 Z9 C/ w0 A6 M
2 W, g1 g! A! @) f) y( Q8 W( ?6 z
(六)激素治疗5 d4 E) ]# X2 ]' |: _
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等4 j3 o$ ]9 d7 p
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量( g2 ]7 F' T7 C
/ _0 g% y1 o- j) Y& ~+ J0 y- [( O
(七)心理治疗
! M, Z4 }4 z3 f$ @% D/ D$ \: t, Z心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
1 @; C a/ m5 R( w% i常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
2 y: R6 [8 O- x* c+ l % @9 W) w% q% G# g0 s! P
(八)物理治疗
0 m% O- S& I* y5 [2 r对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。6 n: E, A/ P, d4 g0 u; w
, u; Y: }3 L1 L( G(九)神经阻滞治疗
+ A, M8 s7 I0 V; \/ G4 j4 s神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。6 {7 R+ L: G% H$ |- y# R: q: K
1、非永久性神经阻滞
* ?" ?, Z$ g# }! E* h药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
1 p3 V$ f7 l/ p6 k/ W# s' x9 ?用法:根据不同神经类型给予不同的剂量- m: t9 ]# y r" O9 N, |
2、永久性神经阻滞2 ]! E- }$ h1 z% V; G6 k' ?
药物:无水乙醇、酚甘油. j; B8 |2 @5 p$ m0 Y" }
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
/ f* N, @. y& t/ _' R; @: ]" q8 Q8 [②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
0 p0 h/ ?, d( `6 o# L0 Z* K5 F3、连续性脊神经阻滞
# k4 w$ h8 y- ^# J; Z+ U方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
0 _8 L$ @/ h: O1 q" i3 @6 m: p' N ( b* U5 G4 ^8 {% f' H& s9 f) M
(十)介入治疗
8 Z9 w" N5 @7 Y' ?9 O/ I1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
/ H2 Y5 }& O3 \* I I4 ~8 q2 O2、方法:神经射频毁损、导管介入2 q6 I% P) I, c" m) `& r
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