本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 , [* I, Q) Q! F4 {4 F) W9 ~, C
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癌痛治疗方法
( e5 Z: E3 \8 j/ p. a
& J, x* y2 w* ?1 e! D1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
( m" ^) }! y8 p1 T, t2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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3 w4 P6 X' i8 a5 S' o(一)三阶梯治疗方法
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" P0 P0 B: X1 p4 f1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
* d Z+ L: N4 a: t7 X1 Z五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。1 H* d. y; I0 n& f7 i* [
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
) q! \; _1 T' ?口服给药:无创、方便、安全、经济
* M+ d7 p Q, G4 R$ V7 n其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等% t! q/ X: p% V8 |" f h/ A+ `3 n
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。: \) s- L& s5 _ A, c# B! s
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯). ^" F+ m" k9 d6 }! K7 Q# H
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物" C% \! `9 r* P4 `$ g
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物- s# c- r8 h9 f8 N2 g( R
(3)按时用药+ W# [6 L9 q1 z
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
& l# _5 I4 q; e' k7 }5 w(4)个体化给药4 Q3 S6 m& I8 M! P
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
! D3 P2 y% `9 f4 m% {(5)注意具体细节
! p4 |. X! l' w# c( K强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。1 {# V I# `( y% X3 G" n z$ G
# s/ K% c( `0 V
2.药物选择与滴定
" O; J- C U& c G1 K第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定6 I3 Z0 \3 x: ]( n C
6 ]8 }& s1 i' D; j% }第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药 M8 z; M8 \, l9 T: U9 }* o H
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。) a3 C, X0 v/ }: P) D+ S* d
- J8 P/ Y. [7 x, W$ Y5 K! n(1)非甾体类抗炎药
2 `2 G% H: | _; l! l( Z5 g用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。+ y6 X" _% y! I4 v: z- m
6 D$ o' W0 H% c! y# r& T7 w7 U(2)阿片类药物
, \4 b5 K+ R. Y1 ^: c2 k8 l用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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% D. b' }) [2 ~" U. z. U①初始剂量滴定4 _7 v$ p3 L" L, N' o3 f
A、即释吗啡滴定方案:5 l! t9 r- W; r
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h% E2 _; J) z+ d: A2 y8 t
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h% W V) R O3 \& K6 h& t ~ }
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量' d% L+ {0 O: e! W0 F) o/ k
(总固定量分6次口服,即q4h)$ Y: e: H2 t- c1 m: D/ C4 H1 M
解救量=当日总固定量的10%
- T* r+ d: B! s0 x& t- g依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。2 r! ~- G; k: Z; y& U
( }6 v% p9 U4 eB、缓释吗啡滴定方案:. ?! r4 D' E/ Y( l0 ~. H3 v2 v
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h$ j" y1 B3 w- p
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
8 W1 @9 m+ T, o3 R第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
+ T0 w# X/ X! a9 k(总固定量分2次口服,即q12h)
" L7 {) w- ?9 h# w+ d: T解救量=当日总固定量的10%/ w, }1 j' K6 v6 e
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。" V" W+ n2 A D f
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定' M9 g z/ B3 t
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h9 [' o* F+ C: u5 [, x
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
8 n, V+ y N, @- b! T6 [解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
' {: W W4 V+ @第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2" }/ E+ ~/ W7 [% |4 V2 `
解救量=当日固定量的10%, p: i& q* C) E$ Z* k
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
- ^* [* b" Y/ _* N4 A; iD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:/ A( i8 k# q$ ~, b1 ~
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)/ g4 m o) j7 m! z% p+ v
3 K; U0 A: s8 u( k②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。* s7 p, o! Y, X3 [1 }
4 d; n; N# r4 M. o' A4 f2 _: S疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 " T+ F2 I0 c3 F2 C3 J' Y
7~10 50~100% 1 S* {( U$ a# @; l
4~6 25~50%
% k K4 n+ g: l3 O& u8 V0 C* E1 S2~3 25%
5 }% F6 q. u- s, e& t: Q9 y, T≤4及严重不良反应 减25%或再评估
2 S* I; z4 l4 m/ c% i& l. `. E: c: D# c# R; p" }2 z- v
4 M5 C: C' S# H3 h/ s/ @
③阿片类药维持用药原则. H% ]" f4 w2 \2 Q
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:. M, U+ M" ?$ M `- g
A、缓释吗啡片 q8~12h
" O/ L1 Y" s( `) NB、控释羟考酮片 q8~12h+ i, p- A( k8 v' ~. i$ }& f' N3 s% H
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h6 \: D# f& e4 b! I9 Q/ r
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治+ N$ w1 A7 L; `, m% W2 [
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。# [, i) h. A1 D9 `
% h# b+ d2 I# R+ r(3)辅助用药
0 @. W, o+ D9 M8 } 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。. S( q( l/ D! L# i, Y
①常用辅助药物:8 q( k4 r/ J" V3 v
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
, T0 h. t5 G6 _8 @B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
/ H7 ]/ n$ S0 h. [5 `' fC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
8 y+ J+ e( ]) j1 D+ f; }/ i% a$ R1 wD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等5 \, a# f6 s! Z7 W$ i- J6 e; @% u
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
% u( Z6 _# p5 `! d6 eF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等! _8 ^$ k/ S/ ?' x; e
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)0 \8 i$ {: U3 Y3 ^3 w
②癌性疼痛的辅助药物用法. l, M. g* ^# B& m
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
! Z* B+ l/ t5 g0 D9 G' a! v B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素& o/ E8 ?6 S$ I% X. G$ C
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
7 s3 I1 `7 v3 ^; t' gD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等+ R2 [3 ^: [3 K) k& Y
u6 M: n: }( G5 J7 [5 I(二)非三阶梯治疗方法* K1 \3 c& C" |1 }- c% f# V
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。5 V2 _7 L" C: ^' X% Y4 f
9 o6 @) E: l4 s1 o* Y
1、PCIA方法8 H4 s( P/ d, r) J
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)* `+ ?. { x- @8 q4 g& ~
参数:负荷量:5ml
) G+ N @: I4 ^. L 背景输注:1~2ml/h
4 P/ ]# v3 N% ` 单次给药量:2ml
/ v, ]2 f2 m' p c/ y0 } 锁定时间:20~30min {9 R0 f2 @7 O/ @+ |
最大用药量:10ml/1h1 c" v S& N7 |
1 X# x: u' X; y# s9 Z# ]2、PCEA方法
6 Y3 O+ a1 b- |. o药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
/ l+ O, H" o3 a1 `: ^$ j& m/ d0 h参数:负荷量:3~5ml
8 `6 [- Z9 |9 n) i* g9 L+ i 背景输注:2~3ml/h9 E# C! i0 l" Q7 b1 U
单次给药量:3ml
. R4 {* [9 i4 i$ p$ t- Y 锁定时间:45~60min
6 e1 g! D, N: Y' f; O最大用药量:10ml/1h
5 l6 [7 [" K+ N5 b# }
8 Z$ P9 p4 R+ X# s(三)手术治疗
; \# W$ x- M+ G1 D1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓( g+ D. N4 p1 F1 K" g7 X" W
2、方法:姑息手术、减瘤术5 t! P; F8 `$ E2 \6 l/ Y* z
! n! P8 Z, m4 T- O! b; j
(四)放射治疗- P& @- r( e" K- h
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
; ]* i7 Z9 Y- M5 ?! W) c# E2、能量:4MV~8MV的X线或60钴0 e! C/ `7 t- h' g4 s
3、剂量:40Gy~80Gy1 u- T5 f: T# {8 x
4 d) M8 [1 n6 Q2 }8 d( L
(五)化学治疗
0 U |: N% I ]5 h" R+ |4 ?1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等6 B# U0 } E7 {
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
2 R7 p! q4 f* s" g- J
! R8 p, D: j; \* c" L; ]0 v5 l(六)激素治疗1 A8 [5 |- j' j( L/ B
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等# e* J* C1 c5 N& e, i
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
3 t# Y: D- y& ~, d
/ C6 i4 | K% l(七)心理治疗, H1 u' D$ L* g& Z
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
/ v# n6 E- l: q! i3 E+ F常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
1 i, C4 l2 X% Z/ u1 X
. R& Z4 L! E; i- ~; v(八)物理治疗
X! u; G" h3 {! {* _5 E5 z对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
5 G' V. y$ D1 p' v * v" t5 }4 i) @$ W' E: q* p7 ?
(九)神经阻滞治疗9 a, J+ \+ ~0 l7 W8 H! b
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。" F$ D0 x( V* }, P7 J# P/ M% t
1、非永久性神经阻滞$ P: A! k! }+ x, e# |
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
, C( i* }8 m0 P6 {* N# d用法:根据不同神经类型给予不同的剂量, s# y' Y+ a# C: P# g8 ~( p( l
2、永久性神经阻滞
9 k0 c0 r0 D* d+ N5 g7 a药物:无水乙醇、酚甘油
; V) ]* u2 X1 ?+ U& H用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
+ y/ U/ F" W/ G2 ` H a②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次0 m* c0 T1 m# g$ C) E
3、连续性脊神经阻滞
0 `, d6 k* _% x+ V方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵1 l6 Z' j" q; h# m7 O7 l4 N7 ?5 a
! `! v) i8 n! T$ H
(十)介入治疗
0 K- a4 {# d" e5 J4 b$ f, i1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓* c8 {/ L8 [ Y
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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