本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 8 l( w) t/ C+ P1 Q; R. ~7 w
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癌痛治疗方法4 v: J3 j$ t1 ^ }+ B5 Q1 A/ X
& ?4 R+ y2 K5 w5 W/ f$ \' t [1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
4 l1 `: m' C* x& f! t8 w1 k2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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. J( V$ b3 r5 |" f3 k; l3 u! p* u# ](一)三阶梯治疗方法
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# `# E& o% ]& q. U* C& y1 R! h0 H6 F1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
3 j4 T; ~ n! h( Z6 K+ ]五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
- G+ N+ m% o# J1 d1 A) L2 x* S, s(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
$ W& u& b1 r6 i s口服给药:无创、方便、安全、经济
. J: \5 t& S' M. j9 n% d0 \其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等, B+ Z; N+ @' o/ t$ o* ^# l+ A
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。# z: u9 N+ q( ^/ D) e
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
I M3 U- r7 F1 N! L$ |B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
, _8 _6 W- M* I# }/ X: ]6 E4 {( H' VC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
: |3 R% h+ p/ P. B(3)按时用药
$ d1 d: H4 P" [- b- M( F" S根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。# \ v7 ]) h# a* n$ M
(4)个体化给药" o' g; A0 w3 t+ N9 D2 ]" }
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
* i5 z. p8 i: Q3 s% ]' o(5)注意具体细节
[; d+ h% G7 N! v" z( m5 r D强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定& n, U {* p( |& n; ^
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定) R$ [5 J0 w" C) `0 o; W
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药' I9 K, Y3 z0 C/ b' l- k: p
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药3 `% i! q, f2 z% j) _
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物; _& h! J( M7 E
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。* r. M N: `* Q0 S( }
" e+ |3 l( o9 T" J; a$ N①初始剂量滴定
5 t/ `( a5 } P8 E% eA、即释吗啡滴定方案:
0 ? o" ]& c5 g% f: w; I第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
8 D- B# e! m- E9 d解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
& F5 W+ O) u' ?/ l第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量2 A( _# j' m- i1 v( w5 U" z
(总固定量分6次口服,即q4h)
, r4 O! ]: _3 B解救量=当日总固定量的10%
& A+ t1 N# o4 \ h依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
) t7 c3 B6 Z9 ?
. g# h# E4 z* M9 b8 UB、缓释吗啡滴定方案:8 C6 V+ L0 Y, K4 l' G x
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
6 D3 L: X: l5 B- s" e8 k" o8 n解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
6 L% t8 Z* i" W第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
! i; w ? j% q5 } y(总固定量分2次口服,即q12h): p- A" @7 K7 D* X/ J
解救量=当日总固定量的10%
) N/ V1 x% z% h% o4 `! ^依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。$ z: |5 r/ O; H" Z" ?
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定! K9 `8 H- y- Q# ]8 g5 g
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h3 b8 k- Z# d# }' T
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
+ w" m; M9 q& ~0 k; y解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h; h% _: [: I( b/ B
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
+ F7 S" j1 t( S. u) o& r4 Q解救量=当日固定量的10%) R8 ~: p/ e1 K; p7 ^
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。, x8 e! _) u) m! x$ V
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:% H2 f# ~, y$ H' Y, {. _. D
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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5 t! a8 }6 x# P Y a3 m疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
4 O$ E( }/ l* ^- ~# P E7~10 50~100% 2 K8 T2 Q7 ^. x" Q- u- ?8 x0 D
4~6 25~50%
8 D: j& I% _! A* c2~3 25%
7 Q, N, h! r) Y≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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0 Q! `/ f! r" `; m③阿片类药维持用药原则
7 X7 f1 ?, @. N1 z& Q2 t4 K% p/ w2 ^用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
+ D/ Q2 C" S, u6 R( ?7 k% u1 PA、缓释吗啡片 q8~12h! @( { P% }8 z& G; P
B、控释羟考酮片 q8~12h& T( q. A; T. ?2 ^
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
( m r0 G/ ~' i# g& f0 K9 U. c1 l; ?备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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1 J, @* k5 M6 {/ s0 `④阿片类药物不良反应的防治
+ w( W) e8 ^* S9 O1 M" y4 U常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。. j$ n! y# ^$ v% ?) _" s
' V2 d5 u; h% g" n0 f(3)辅助用药
4 ?0 }9 ? J0 S. t" p& `) Q 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。* V" w F) ^1 @0 U+ T5 |
①常用辅助药物:
. |( x7 D( t$ p3 ^8 b5 c- g5 iA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
8 p2 F/ H& G) ~# g/ [B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等- y; `* c4 Z! c/ J
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等% y. F4 U9 ` `# `- f9 [' a+ \
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等! B' [/ Q, f1 ~
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
* c7 M- M1 V1 ~; \) q) HF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
3 m0 J4 c( y) \" u0 j9 G: TG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)/ D% {- Z7 v' c8 B( z6 r# v
②癌性疼痛的辅助药物用法
; T$ W6 f5 c8 R/ }) {, X8 B3 l A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等# L9 z. t/ c+ U
B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素8 E% ]# r l% k8 d0 T0 m
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
, F) C% Z/ W" F* L6 a' `' X5 y8 rD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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F* T) p! c( c(二)非三阶梯治疗方法
1 h9 D/ p) ~; F- H- } 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。0 i& J0 B( \& {, K3 ?" x
' q5 D- e. @2 W2 b1、PCIA方法
8 m/ Q3 `2 y0 {: ^) q: P* O1 E" ]药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml), o3 ^' E- r9 G" `. p
参数:负荷量:5ml* V! g |6 e8 e8 D& u1 r# Q
背景输注:1~2ml/h
. r, Y6 A/ \. P* u4 } 单次给药量:2ml
' @$ O2 j/ K9 F( e 锁定时间:20~30min- m( ?7 g/ P& Z2 w3 ~
最大用药量:10ml/1h2 ^9 a4 o2 c4 f) P) j! x, V6 { t; e
/ F7 l S# N+ R5 u! x' e% r
2、PCEA方法% p! Z* a3 z p. h2 J
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
7 W; ]+ t6 Y; E3 j参数:负荷量:3~5ml$ _5 x! C( k* _! Z
背景输注:2~3ml/h/ Z: D% r/ r1 ~
单次给药量:3ml
5 o3 @3 ~& y6 n- }: v 锁定时间:45~60min
$ E2 Y* B- u) d0 }最大用药量:10ml/1h
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1 u. w, t# A6 h* N(三)手术治疗
1 N4 p& T4 G9 H$ j# z8 H1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
+ q9 ?% f1 S( ?9 |9 j& S2、方法:姑息手术、减瘤术
$ B* m% q. F) @! s# q" x; x j$ h0 [ `7 m. H! v. R( J
(四)放射治疗
1 F7 q) L& s. I8 Z/ s1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压0 o& B6 Q+ q6 h9 p' _+ K
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴, w0 `7 g, r* n. }3 ^+ J
3、剂量:40Gy~80Gy
) g$ z# x7 `8 G. Y. E$ i
0 _+ `' I% X2 W7 S4 D2 Q' P(五)化学治疗
- Q( I3 a% i) Z1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等; m, a4 B9 ]; U9 N
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案! x3 S- f; s( B3 L8 u7 ]' k+ r$ S
" I9 u5 _. O# y, W% |) I/ c(六)激素治疗
2 J9 c% a+ X- x# D& S9 U1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等: q9 k/ b; i G8 g
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量& R! I6 R% B1 G; ^
# ?: x8 u' V) @$ l" j! i' g: U(七)心理治疗4 r2 O( b4 |& e) N( Y+ i) P2 T4 x
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
1 Y: s0 ^! q" f7 S/ u常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法: [) j2 `5 I) t
' f- y$ i" ^: N5 ?(八)物理治疗
" K* A$ K |7 K: S/ S2 m; o1 z对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
) D- n& i/ P8 g4 z+ G
4 m( k' o w0 j8 C(九)神经阻滞治疗8 d( _$ p* ?1 \/ h! ]+ d1 L- G
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。) a1 ~3 a: y+ i2 C6 w2 r* k* x& c
1、非永久性神经阻滞8 c6 P2 L; y: K6 r6 q$ p( W
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因) W$ w& R1 T. S9 {6 @* u# _, c
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量% _1 A7 _6 u: k( x" ^
2、永久性神经阻滞
# r, c9 F$ e3 E7 p药物:无水乙醇、酚甘油3 Q' ]$ W: T" t- A3 `4 V4 U6 A
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
6 ?0 Q. |% I& u c% K4 S# B& u②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次* T9 } o% m+ [) Y, ^
3、连续性脊神经阻滞
9 t! q1 m, s9 A' m& z) e8 V方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
- Y1 V* x# r; g! z5 I/ ~) y4 ` ( S) x: U; I2 P& ^+ \
(十)介入治疗
+ T: K( G5 z7 A3 D) a2 W1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓* ]; X* ^" v7 l- m
2、方法:神经射频毁损、导管介入 Q m* n+ R; l- \ C
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