本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ' F" I; r0 y+ @! O
1 R9 a+ [& I6 E( ?* J4 z5 q癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
( }0 A& x5 c1 e4 X Y2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等7 a, n1 e( X, n$ q' h6 Z- t
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
8 ]1 |( f+ ]: v2 Y五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。/ P! r# H( l' ?2 {
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
" m$ K! S' c, ^- P: P! L口服给药:无创、方便、安全、经济, e# q1 R/ n; W- ?+ }% S# ?6 I
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等. e- \. Q p. H) v c
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。6 t0 E i! U; E( U# }
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
; [+ Y% [( F1 m- r; B1 {; |B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物3 U4 Q" J& A+ q
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
& J1 g" O8 a: p2 u9 O' c6 A(3)按时用药! x% |' A8 D2 H. o/ D2 `
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
! c$ Q! u' k) C% P* B(4)个体化给药
9 p" V0 g& h( D0 b6 d; W癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。/ H0 h3 f! Q& `3 v1 _ ?( `
(5)注意具体细节
+ U" y# [9 i' M+ c' W5 X' {0 }# H强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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# t* \9 }/ a2 J! s: Y2.药物选择与滴定
& g; z: `5 e$ B/ j1 Z第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定2 k: W F$ { B- P
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药' D& N* Z5 V( K) C
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。' Q$ R1 A, G3 I" s. B. Q
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(1)非甾体类抗炎药
4 c! D* j: a1 o* K1 }+ @, b用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物5 S. ^8 }" K. \: U2 r- z
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。, b" v5 \0 R# S9 _
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①初始剂量滴定( ^2 w1 C" l# D
A、即释吗啡滴定方案:2 M2 @8 i( g/ q" O7 y! g4 E% F
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h; ^1 P: H( A9 q, W8 M9 a; \
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h$ A& J) G1 y! n- P" M* t# ^5 x: e
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量6 {0 }3 r3 B7 \$ p) x: H3 p
(总固定量分6次口服,即q4h)8 I( b9 V6 [+ O4 J ^$ X2 t2 G+ H
解救量=当日总固定量的10%3 W! N% [/ S! d: r' F' Y: h4 ^
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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) P$ `; J4 }" g1 D# e- x6 BB、缓释吗啡滴定方案:
/ k3 c! y s- y ]' o& L3 z第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
0 i* @# k# D8 b0 t! \/ b, H解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h* P0 k1 m# P- u1 B' j9 _
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量4 J) v- [' t2 [, G! q
(总固定量分2次口服,即q12h)
( M6 a. w8 Q- `& p5 j5 @* o q解救量=当日总固定量的10%# x" @8 Z* Z$ m- G
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。+ E2 T* x0 D5 a; O/ @1 ]
; X# V: z- m- l" y aC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
/ v, `% f+ m0 \- D8 V第1天:固定量=多瑞吉25μg/h5 y u8 U+ t: T- A2 J/ Y7 v
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次/ {% K e+ A/ _* }" D+ m( Q/ ?
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
4 M% H7 O+ \" H; X2 O6 J3 S3 U第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/28 m6 Q- D9 G g; o8 O4 P8 Y7 j3 D* ~
解救量=当日固定量的10%
% J. |( E; X- U3 R. C$ M. i/ L, O& _依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。, y1 g- X- `. p8 A/ T; o
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:( @! Q; M0 M1 k8 u
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。) w' j# V4 h, Q6 g, M3 k2 s
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
$ @& f9 ^. V, r7~10 50~100% / \9 L8 K; K& ?" j7 U
4~6 25~50% # d, J9 Z% Z3 L$ q* w
2~3 25% 8 h4 {0 n. @/ n) `! S- g( R4 J
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则) q2 T# X- `& C; y- v
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:# @! \' i( u; k! n. h
A、缓释吗啡片 q8~12h
1 Z7 Z% J5 @8 ?0 A" H6 W( u: vB、控释羟考酮片 q8~12h
* M6 d# U/ U7 p" @C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h1 h4 \; f9 ^& m3 a F
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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' _' Y, b# G3 u7 }' {* L+ E2 i④阿片类药物不良反应的防治$ Q8 g6 C2 n( y+ O1 M8 k- Y2 f
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
; d/ w8 h6 _) H1 a' l+ T5 s 2 D& ]. |) S# B0 `4 u, I
(3)辅助用药
9 _% e7 H; R3 t7 s" A+ E1 s6 N4 e6 L 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
" _+ ^* b7 u, j①常用辅助药物:; v8 z \+ C" ~, k
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
; L! q5 \3 H, r! P/ F7 ^+ ]B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等; _) D3 h% ]3 i& n; H0 y9 W
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等+ M- ]0 _- b+ X P( ]& w
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等, e# U% `. E D6 K
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等" e x1 i4 ]6 q2 ?
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
$ [7 n' n5 R' Z* mG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
$ U- T9 ]! |0 i②癌性疼痛的辅助药物用法
5 d8 d* @5 T" V% b3 g$ { A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
5 V) d* }9 _5 U+ e1 O! ] B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
8 f* }- z) j5 b5 T0 T- P/ b2 a7 Y C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等% R3 |5 n" @, t m
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等- p* |2 d2 n6 H9 }0 o+ C! u9 j) k7 u" L! S
( h0 p+ [" `$ c1 H+ H( G3 s
(二)非三阶梯治疗方法9 M, x8 Q9 O( f+ O5 C
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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2 t. {, a- t2 o1 ^* Q) Z7 d$ A1、PCIA方法
2 s# b0 q/ Z& ~药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)* {# N* x4 F- g/ w; ?
参数:负荷量:5ml+ {7 _1 U* z# L. r; {( F) K2 h, ?
背景输注:1~2ml/h
% y |5 p9 g+ t2 }. M4 X$ D 单次给药量:2ml
9 _5 Q& J2 J- P8 t5 b 锁定时间:20~30min4 Z7 J5 X& a# d
最大用药量:10ml/1h
2 {% K6 z' N7 B4 [
6 B) }3 m. q6 j6 [$ x/ j: u# X2、PCEA方法
( ]8 i: Y5 \" q: F' n药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)" }1 s. l0 V" i. j1 V: w
参数:负荷量:3~5ml
. }# S# ?8 ?7 S 背景输注:2~3ml/h- d2 V o& J9 v( h
单次给药量:3ml6 B# h7 {1 o `& r! C1 m
锁定时间:45~60min
* x) y- m; L% T& ?4 b最大用药量:10ml/1h( J, j$ [$ S5 a8 @& n! H
/ T9 P' p. ]' B5 F! R(三)手术治疗' z; c, b8 R7 n; U
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓2 j; W% V3 z A1 J8 p; Z+ y
2、方法:姑息手术、减瘤术/ V+ Z) }3 D: O1 g, c; G7 R
) ^/ O9 {- H5 X, y- B(四)放射治疗* H0 w" [1 D- b- k% Z! J
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
, n) _$ ~: P/ x% Q- W) ?2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
% S, q: }% w+ Z# \% I: k T, C2 H3、剂量:40Gy~80Gy
9 n N& v G- H, ^# |- i+ \6 t2 C
1 Y: P/ ?5 H: o: z. Z(五)化学治疗
6 N @+ ?6 D3 ?+ |1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等% j' N/ p) H0 o# f; {
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
3 ?: n, S2 }* y/ L 4 t5 T/ O2 w. c6 m. N3 X, W6 {
(六)激素治疗& ^% X3 @1 m! Q e
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等# y+ U0 I, {0 Q8 b4 P! g# l7 H
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
. I: ~: l' `0 G" v+ d8 ]& _$ h
' K' s. F% Y0 I X0 ]7 n, R(七)心理治疗
* W' \+ H; R4 R- v" ]: G J [心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
R, T) Y. _# E6 b常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法6 J* V' T* {+ i
" w. P; s. B! |(八)物理治疗
7 ^6 j: C% H7 _- |' R) ?. p6 v对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。* m$ I* R5 @3 M! M6 R) q
! l! S# k( D" r$ r* G- D
(九)神经阻滞治疗
/ [) n& r5 L$ Q0 A. m神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。2 l) P2 u. C; k8 ~; f$ d
1、非永久性神经阻滞 c7 D% \6 h+ }3 ~& g& }3 i
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因5 |& m9 x) \! w, a. y
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量9 Z" C8 K4 Q, B! A- B% `
2、永久性神经阻滞6 v4 i3 ]$ K8 y9 V: y/ a" G4 g# N
药物:无水乙醇、酚甘油, b! M- {$ E& f0 P1 |
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
& @4 H' j" J' A: ?6 T2 Z②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次5 X% v! L r/ g. T: d
3、连续性脊神经阻滞- L& [7 u6 `1 j8 F& t* p, P, N: U
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵% `. b) F# k8 y) e1 ]4 z" F9 G
4 D4 y! `6 P: Y+ h9 n
(十)介入治疗
! V9 g' P: s* E' q" ]% _1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
4 s Q( s8 Z: _2 d {. Z0 J2、方法:神经射频毁损、导管介入
* b. n, J9 y' Y5 f4 s 5 @) O" G0 d" [* P7 W
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