[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]9 d4 N2 U D% p; w+ n7 P
* P4 [7 Y8 B* |, B& U" n0 U 关于临终关怀与过度治疗的思考
$ A8 l$ s+ M# ^+ T9 y( k <大众网-齐鲁晚报 >: Z' B, a4 g; J& f f
" A5 g& h# n7 Y6 _% X3 Q2 F* n
/ d$ C! a: b+ q/ {* i! H, j1 F5 p _
■“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”一个月过去了,ICU病床上的这位老人,“已经完全谈不上生活质量,比家人想象的要更痛苦。”
Q, x u( \* V* z$ K) }! [# K! b
■当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”7 O7 V0 Z1 |( X
- D9 e" S1 c1 s# C, X y 时间过去了整整一个月,陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上,凭借呼吸机的支撑,延续着羸弱的生命。
- h3 S/ @2 r$ ?8 D$ l" S& U1 L; ?5 w7 Y1 a j5 g! e3 p0 x
这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近,生离死别,生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义,看起来,她的子女与家人丝毫没有别的选择,唯有坚持。! v* S. X1 R; u# c% R% k
, Y0 ]8 t0 ?1 o
这是最好的选择吗?
* U8 r* u; g# {4 `" K- i$ f* _9 e: X0 G0 K' _
“病人比家人
1 Y4 r9 l& D8 F. ^/ e% _. ?/ ]. n" g' V! p5 ^1 h" {
想象的要更痛苦” K) q( t) ?. s# M; P2 Q8 D
" j; |, ^. t( w2 t7 n
陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
% g3 O. h; G4 V. G, ?5 }' |" _) K3 J1 b
即使无数次设想过死亡,当最后的时刻逼近,生命可能依旧是焦灼的。因为,那时候,为生命做选择的,往往不是自己,而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的,就是这样。3 a& z8 c; y" r' i" ~
3 {8 e) u. s) u5 V* L/ N
当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时,她的生命已经濒危。2 W0 W8 @ x! e3 G% o
. m7 C7 S/ x3 F8 }3 s; ~# d1 j “要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”医生很快发现,她是因为晚期肿瘤导致肺部感染,引发堵塞性肺炎,致使呼吸衰竭。如果不及时抢救,她的生命很快就会结束。
# K/ u) O% f; `3 v* E1 g V1 E
4 {, _3 u/ o8 x7 j 子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们,以目前的所有治疗手段而言,已经不能缓解老人的病症,而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持,老人最终仍会因器官衰竭而死。
( i" h0 T$ i/ `4 G4 q
7 b6 |8 R6 t1 c3 }+ Q$ j 实际上,即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院,ICU床位也只有17张,原本是为接诊急重症患者预留的,原则上不接收晚期肿瘤患者。* |% x+ y& j7 W) a0 {- x& t
6 X0 o( c4 h& ?5 I
现在,整整一个月过去了,每天有一名医生和三名护士,24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒,都有不同的药品源源不断地通过输液器,注入老人的体内,而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是,在药物和呼吸机的支持下,心脏监护仪上的曲线相对平稳。
# b; D: }8 Z9 u* p
r% o1 N! x1 \/ U 现在,病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭,甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”,一名医生说,“病人比家人想象的要更痛苦。”
! ^, a2 i! [- R3 f! m* G3 z2 ?1 d
求生不等于! p, M {$ t" A( ] T& ?
. K8 L* J, B- d% D z# K. W 拿身体“试错”
' L0 v0 _2 `( |' o% v/ w7 Q! q1 M
6月18日上午,在省城一家三甲医院的普外科病房,记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间,有两个患者被怀疑患了肿瘤。
x0 k" u# F1 r$ A7 A& L7 c$ n
0 P$ \8 @0 t+ X! A “医生,这个能做手术吗?”* w- U$ {* }' e- J( D3 w D1 m
; C! c; y& |: Q" t: r+ \5 e( G5 A “做手术能好吗,医生?”; R! k$ D$ I- p, ]0 k/ A
& t7 W+ L; ]! E1 n
不同的诊断,病人家属口中,是一样的焦急。8 d, y7 H1 A" ]' P
. e7 `5 m/ {5 w 齐鲁医院肝胆外科教授牛军说,几乎每一个病人和家属一样,一旦有了病,首先想到的就是手术。但实际上,对于像恶性肿瘤等疾病,医生更多只是进行对症治疗,而不可能像处理骨折等普通外伤那样,可以帮助患者实现病情的完全逆转。
& P( Y% h2 |9 m4 W2 Y3 Y7 L1 a$ r
但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白,就曾面对不少类似病友的怆然离世。
1 V2 H* {2 ?: |( B4 Q0 X9 ~; g; l7 K6 X5 A
“想起一些病友的离开,我就流眼泪。”6月21日,在韩大白的家中,与记者谈起一些熟悉的病友的离开,他两眼通红。“有几个病人,本来挺好的,非要做什么新的治疗,很快就不行了。”
! o; ]+ S% h, x& }, ?" T* U+ c
% X7 n* n Q7 `6 s3 b) J! c “当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员,乳腺癌,经常参加我们的‘话疗’等集体活动,精神和身体状态都很好。后来,听说上海有一种新型疗法,可以将肿瘤集中杀死,她极力要去。”韩大白劝她三思而行,觉得只要能像现在这样维持下去就不错,但她一心想着根治,“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来,她就跟我说,‘大白,我可能错了。’”9 ]! h( F0 }2 x3 p
) r0 Y3 j: X W3 s2 o 在韩大白看来,对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言,根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法,看起来消极,其实是对身体最大的保护。”韩大白说,这些年来,他坚持“多看医生少吃药”,从不拿生命做实验。! D) h' Q9 K" F' @! H5 i7 W; e
, u* E( z& Z) E. C9 n+ p0 @ 作为抗癌俱乐部的志愿者,6月22日一早,韩大白又来到泉城公园,为在这里集体活动的病友们送杂志,现身说法。也是在这里,曾有八名病友,因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。
8 I& I! Y+ q3 E) ?
* |4 p4 L( X' e; o1 c; U( Q0 Y “500块钱的一粒药,对某些肿瘤有作用,但个体差异非常大。”韩大白记得,其中一位病友,为吃这个药先后花了40多万元,还被迫卖了房子,最终也没能实现延长生命的梦想。
7 b) E* Z( K/ |( m8 T( e+ @; R% w7 q7 w
+ C/ [. @5 p8 @/ i7 d: w& U3 i 今天,日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如,做CT检查对人的伤害非常大,做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来患癌症的风险。
! u C* L0 h. A/ g% X \
' U$ o* B3 t* {, ? 关于过度医疗,包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。
0 u3 c+ O9 b9 T8 E& k
]& G( S+ _' g# x+ y “避免让生命留给
2 H8 i/ L. B" s
" ]/ m1 X" F |9 t: {$ Z( f 家属一副恐怖的模样”" U: k+ X, ]& n9 C2 |0 i( g P$ }
( g! m) [% Y" W% y3 a
ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸,生命的终点随时都可能到来。
) M# m8 b& @ y* B& f4 l( ?" K& ]- N, k6 y# t Q1 Z
按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法,从临终关怀的角度出发,这一则生命的故事,完全可以有另外一个版本。
5 h1 h' g" [* h6 l: N/ ^7 g' ~: [3 j( R% I% h
“对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间,王志刚曾主持开办“疼痛病房”,开展临终关怀项目,先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。
5 u0 V+ x/ b1 \, {0 J0 Q6 N( @9 Q& `! f& G
身为医生,他深知,绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛,营养的消退则会让人骨瘦如柴。# ?1 T% b' N. j6 s, A- A* \0 h
4 a1 N) \ u# M. }- a
“作为生命,为什么一定要以这样的模样离开?而不能以另外一种有尊严的方式离开?”王志刚认为,当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
& |; t4 u5 }0 B; s' L) w4 {! R0 l2 O* ?4 }4 t+ @$ @4 @
齐鲁医院原党委书记周日光,现任山东省医学伦理学会会长,他清楚地记得,前些年医院里的一名老外科专家,意外查出消化道肿瘤,并且已经转移到了肝部,这位专家的选择出乎很多人的意料。% Q( w. [( `, o+ b) P/ r3 o2 {
6 Z9 R) l: e' q3 [9 m# n “他既没有选择手术,也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择,“他把自己的工作和生活都安排妥当,没有过多地承受痛苦,坦然地度过了生命中最后的时光。”
; ]) k# r- X8 [, s% H" c2 N+ h& m% f3 c4 D e5 O' W
为自己选择
3 X6 t7 ]9 C3 S# b
! Y$ S1 G4 k, k7 A8 G3 W 还是为病人选择
3 p. G- ?" h: O" T0 ^0 [; {, ^1 E8 ?; K d# q
“在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者,他觉得,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。2 g! @ f! i' Y1 E& l8 S0 h
; K2 E2 `! p. @
周日光曾有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。周日光劝他,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。5 h0 k$ k$ t& f" \+ r$ M6 V, k9 g% @
- q7 X# K( f, H9 t! d6 S5 z “在最后的四个月里,他没有住院,由儿子带着出去散步、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。”
4 d) V- `( H8 Z2 b# Z: m& y; H* f7 b+ F- v8 L
省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习,并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说,当病人的生命走到最后,家属究竟是为自己选择还是为病人选择,其实是导致东西方差异的重要因素。
5 H- ` f9 g8 D
# O6 v8 F' ]0 Q! h 在他看来,选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗,很多时候是迫于周围人的道义压力,可是,病人呢?7 h+ {/ L2 ?3 Y
# _( O, W0 U! ^4 X 现在,陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上,凭着每天近5000元的昂贵医疗费用,艰难地呼吸。' y8 x2 c7 T' M% U# B4 T$ q# y6 r
, b9 V1 I0 D* A# R: K$ F* y% P “老人还在,子女心里稍稍能好受一些吧?”记者话音未落,医生很快反驳:“如果他们看到老人现在的样子,更受不了。”: U4 n' J: x1 ]: @6 F* d
& F+ J8 S& Q$ E% g# p8 B; b' }0 [' D
ICU病人是谢绝探望的,隔着厚厚的铁门,子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。
7 d0 @- e a/ [8 W$ y, E
/ z5 K8 Q6 Z' v: R9 K0 r “过度医疗”时代的 临终关怀
/ ^# \+ n U9 ~) w
& y8 m$ s0 u i' {4 { 文/片 本报记者 石念军: v0 Q/ d. m4 j' E: O
0 o L- |( @9 h; Q/ X: z 手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富,一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持,但几乎没有人否认,这是一个过度医疗盛行的时代,仿佛一切病痛,只有尝尽所有可能的治疗手段,才能证明它的不可逆转。( q( L# B. `( s
9 R; O( m6 q# X& {* P% u9 A4 |
现实中,很多晚期肿瘤患者,往往处于两种极端:要么住院不得,居家苦熬;要么“不惜一切代价”地急救,艰难存活。这不是对生命应有的尊重。' J: g& w O8 @/ |+ O5 E2 M: T
e* v* q/ K$ a( Y% u1 T2 I# c
临终关怀连番折戟
/ k7 j; G- Q( ~4 v# k9 [
E- H7 X! ^. \" }' \$ p* K$ q 王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生,几年前,供职于山东大学第二医院期间,他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”,开展临终关怀项目。$ x" S _3 s, ~3 F; y- w1 y, D
2 S4 Q9 n4 T/ L2 @7 a 现代临终关怀始于上世纪70年代,它不是一种治愈疗法,而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。( E* c+ d7 v! A) C. J& A+ ]
% X M+ B. m: Z6 _& k( P 驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目,持续到2006年。2004年,时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚,在医院创办临终关怀病房,到2009年因个人工作调动,项目也就随之告停。2009年5月,山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”,开展临终关怀服务,结果,“本院的病号转不动,外院的病号引不来”,床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张。, ?7 \+ |( x6 x4 Z0 {( L
8 g5 a% W4 e( ], x 采访中,多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向,应该得到推广,但就是这样一个医学界公认的好项目,为什么屡屡折戟?
* }/ C3 e7 q9 Q3 ]9 ]; @' y1 ?, c5 Z4 F2 a$ n: G% Y
王志刚说,由于前期治疗花费巨大,进入临终关怀阶段的病人,已无需太多治疗、检查,每天费用几十元,医院不仅不盈利,而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下,创收与否成为临终关怀项目的“生命线”,也就不难理解了。
$ i- R; ]. t+ [. J/ ?3 k; ]2 c5 X# a1 g0 C. e( y" C. g5 x5 B
推广“死亡教育”
( M1 r' N/ Q! i* i" Q6 n- P7 O# r0 Q; ?- L) e y9 `
现在,驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力,很大一个原因是东西方文化上的差异。
; ~& A) y; B5 _2 V" t+ s, c' H B% J8 z
王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察,他发现,在西方一些国家,临终关怀项目开展得非常普遍,医院、老年公寓、居家,各种形式的临终关怀项目随处可见。
* k# c0 C1 A) h3 @. m% W6 l1 b
9 S( d* q4 @5 W “现在,很多人连送老人去老年公寓都不肯,认为这是不孝,临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说,很多人认为“临终关怀就是送终、等死”,其实,临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理,帮助他们保持相对高质量的生活。6 p3 R4 @$ `$ A
5 G+ U( p# ^* [# R
在王志刚看来,临终关怀很重要的一个方面,是推广“死亡教育”,帮助病人及其家属培养起正确的生死观。# b; ]- _% V, v( S
& q6 B0 x$ F* i- B' K9 Q2 j& } “人们为什么惧怕死亡?因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说,临终关怀既包括必要的生理医护,更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留,那么,最关键的就在于,如何减轻患者对死亡的恐惧。”
4 o, }0 B4 S! L3 v( {$ b" t/ i
9 W0 E5 M1 w0 R7 }4 O; z. h& z* Q 事实上,已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了,王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求,请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。# ?3 [1 O0 N8 @/ O3 l6 O$ c7 j w
5 p) D" Q8 G0 ]% G3 @6 v& y
“事实证明,只要是接受了临终关怀服务的患者和家属,对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现,这些实践居家临终关怀项目的病人家属,大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人,尝试过手术等各种治疗,也接触过很多养生疗法,当生命已经不可挽回的时候,给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”
, r$ Y" B% Z$ Z6 d; ?1 l" }; H |