林秾教授：癌症脊柱转移的微创治疗进展_% j n* g$ M( H: _- [1 ?
" Q! f2 f, H" |* N近年来临床检测手段的提高以及癌症综合治疗水平的提升使得越来越多的癌症患者得以较长时间的生存，发生骨转移的患者也呈上升趋势。6 f; P9 l; d2 a+ M( \1 T& K/ ?
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脊柱是最常受累的骨骼之一，癌症脊柱转移的患者将产生严重的疼痛，肿瘤的生长有可能压迫神经，导致神经功能障碍，患者的生活质量严重下降。
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一方面这些患者迫切需要通过治疗来缓解症状，提高生活质量，另一方面这些患者预期生存时间较短，体质虚弱，高龄及伴有基础疾病，对骨科大手术的耐受性较差，此外这些患者在术后短期内将可能接受进一步的放疗或化疗。近年来随着以椎体成形术为代表的脊柱肿瘤微创治疗技术的发展，使得这些晚期肿瘤的患者在姑息治疗方面有了更多的选择。* Y1 [# N4 l7 B& Y9 o* x6 W
2 c: V7 ~2 q! `3 N2 g) Y# w椎体成形术（PVP）及后凸成形术（PKP）
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经皮椎体成形术通过在影像学的监测下，将穿刺针经皮肤置入病变椎体，通过注入骨水泥来恢复椎体的强度，重新取得脊柱稳定性，从而消除脊柱不稳定造成的疼痛。其后又对椎体成形术进行了改进，产生了后凸成形术。
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后凸成形术是通过在病变椎体中置入一个球囊，扩张球囊的同时椎体的高度得以恢复，由此纠正了脊柱的后凸畸形，并进一步注入骨水泥恢复椎体的强度。目前椎体成形和后凸成形术已经成为控制脊柱肿瘤引起的机械性疼痛的常用方法。
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椎体成形术及后凸成形术在治疗癌症脊柱转移时的主要适应症是脊柱不稳定所产生的疼痛。脊柱肿瘤患者的疼痛症状主要有三种形式：肿瘤自身生长所导致的局部疼痛；肿瘤压迫神经根所产生的根性疼痛；肿瘤破坏椎体后引起脊柱不稳定所导致的轴性疼痛。& J$ J- ?& o8 ? C* Y& }
" p) S- h3 p2 c' X& m! G5 F骨水泥凝固后对椎体起到即刻稳定作用，因此对缓解轴性疼痛最为有效。除了骨水泥凝固后对骨破坏有机械稳定作用外，还有报道显示骨水泥还具有抗肿瘤的细胞毒性作用以及杀灭肿瘤的热效应。' t3 @; g: w2 V, h0 p
$ u0 S. Q" @5 O, L- ]3 W% q颈椎虽然在癌症脊柱转移中较少被累积，但由于其特殊的解剖结构以往很少对其使用PVP术，近来的研究显示针对颈椎选择合适的进针途径仍然能安全地进行颈椎的PVP术。( b" ^* H- f# r: l' ~0 _( i
5 U' w$ W2 z- q( E7 AAnselmetti等在局麻下对一例颈1转移癌的患者施行了PVP术，Yoon等将PVP术用于治疗颈2转移，Sachs等通过经口咽入路行C2椎体成形术治疗肾癌转移。Huegli等在一种新型的多功能影像引导治疗设备监控下，经侧方入路行C1，C4椎体成形术。这些报道使得颈椎转移癌也成为PVP术的适应症。2 H* ?0 Y3 f) a V( S
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PVP术及PKP术的总体并发症发生率低于10%，最常见的并发症是穿刺点局部的疼痛，多数由于出血引起，常见于多个节段的治疗或是肾癌、甲状腺癌等富含血供的转移病灶。疼痛往往在72小时内缓解，其他的并发症还包括脊椎后方结构的骨折、骨水泥毒性反应以及罕见的蛛网膜囊肿的形成。5 g7 c" B" s/ n/ R3 p; e
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PVP术及PKP术最被关注的并发症是骨水泥的渗漏。骨水泥渗漏可能引起椎管内的占位以及脊髓和神经根的压迫，当骨水泥渗漏至椎旁的静脉系统时还可能导致肺栓塞。% e* x4 J4 W! G" M& K! {
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Amoretti等还报道了一例乳腺癌腰椎转移的患者行椎体成形术后发生了主动脉的骨髓泥栓子。虽然骨水泥的渗漏率在41%以上，但多数报道显示这些渗漏是无症状的，且无需进一步处理。目前普遍认为PVP术及PKP术是一种安全的技术，其有症状的并发症发生率低于3%。( [+ s6 Y, B4 z
+ `! D+ ^. o, S2 R! U# E, O射频消融技术与PVP的联合应用
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# w+ j% N; {) x3 B* w在PVP及PKP术中骨水泥凝固后对脊柱转移病灶更多的是起到机械稳定作用，而对肿瘤本身的杀灭能力较弱，近年来有学者尝试将射频消融技术（RFA）引入癌症脊柱转移的治疗，并与PVP及PKP术相结合以取得更好的治疗效果。
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RFA技术是在影像监视下将射频电极置入实体肿瘤内部，并通过电极的位置控制消融的范围，射频消融仪将射频脉冲能量通过电极传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织内部产生热量，温度升高后引起肿瘤组织坏死，从而减少或消除肿瘤组织。RFA技术在肝癌、乳腺癌等实体肿瘤的治疗中已经取得了显著的疗效。. y* w+ I' j, v7 m
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传统的射频消融技术在癌症脊柱转移的应用受到一定的限制，一方面由于椎体邻近的重要神经结构对射频能量的分布有更高的要求，另一方面也由于射频消融后引起的肿瘤组织坏死吸收会带来新的脊柱不稳定因素。
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近年来通过改变射频消融的电极构造使得RFA技术可以在脊柱转移癌的患者中安全的应用。Gazis等认为单极射频消融无法准确的控制电流，在脆弱的神经系统周围无法实行，而使用双极射频消融可以有效的改变这一情况，避免肿瘤邻近的神经组织损伤。
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2 C+ N+ O, N( @- WNakatsuka等在椎管内实时温度监测下以射频消融术治疗椎体转移瘤，发现椎管内温度不高于45摄氏度时神经功能损害的可能性较少。
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近来的研究显示对椎体转移癌进行射频消融术后再行PVP术会在杀灭肿瘤细胞及稳定脊柱这两个因素中受益，从而获得更好的治疗效果。Tschirhart等通过有限元分析发现射频消融技术后注入骨水泥有助于更好地恢复椎体的力学稳定性。" q$ b7 [$ ]8 J( E5 E3 e
, O) G) G- B. J6 ?+ u/ |3 jHoffmann等的一组资料显示射频消融后骨水泥可以在椎体的上下终板间分布或者填充溶骨区域的75%以上。Masala等将射频消融与PVP术结合治疗椎体病理骨折的患者，发现患者的疼痛得以迅速地缓解，并可以支撑体重。' }/ l* O3 u# p$ v& q1 U0 V
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血管栓塞技术
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2 @, H& j/ a* C V _血管栓塞技术是另一种常用的脊柱肿瘤微创治疗手段，它既可以通过动脉插管进行也可以通过经皮穿刺进行。血管栓塞术的主要适应证是对血供丰富的肿瘤在外科开放手术前进行栓塞，从而减少术中出血。( ]( X8 U+ b% ^6 \; Y+ J
/ |( B$ Z: k/ P/ k" V- Z, x+ L* E另外对于无法耐受手术的脊柱转移癌患者，血管栓塞术也可以作为一种局部控制肿瘤、缓解疼痛症状的姑息治疗手段。血管栓塞术尤其适用于肾癌、甲状腺癌等血供丰富的肿瘤。聚乙烯醇是最为常用的栓塞材料，其他还包括线圈、酒精、明胶海绵等材料。
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在接受栓塞治疗的患者中约有80%的患者可以获得完全的栓塞。血管栓塞技术的主要并发症是神经功能损害，对颈椎肿瘤进行栓塞可能引起小脑或脑干的梗死，但通常没有症状，胸椎肿瘤行栓塞治疗后可能出现脊髓功能的损害，导致肢体的运动感觉障碍。
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Koike等对脊柱转移癌的患者进行动脉插管化疗及栓塞术，75%的肿瘤血供得以阻断，发现血供阻断的程度与疼痛的缓解具有正相关性，从而认为血管栓塞术是一种有效的姑息治疗手段。Truumees等认为60%的脊柱转移瘤富含血供，经动脉插管的栓塞术可以减少术中出血的风险。1 ^) X! v) g: ~9 t' n K+ k: k3 P
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小切口的脊柱内固定术9 S m y0 c+ @2 ?8 P" Y b# w
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一些脊柱转移癌的患者肿瘤广泛破坏椎体，产生严重的脊柱不稳定，并可能造成脊髓压迫，而PVP术无法提供足够的脊柱稳定时，小切口的脊柱内固定术具有独特的治疗价值。针对椎体的转移癌常用的开放手术包括经前路的肿瘤病灶清除重建术以及经后路的全脊椎切除重建术。
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3 F! \4 ?1 r# L$ y0 s5 u' ~6 j这些手术的创伤大，出血多，并发症发生率高，接受开放手术的患者往往需要一个较长的术后康复阶段。通过姑息性的脊柱后路内固定术，对病变椎体的上下节段进行椎弓根螺钉的固定，从而一方面使脊柱迅速获得稳定，缓解疼痛症状，另一方面避免了开放手术对患者造成的创伤，使得患者可以在手术后短期内恢复，并尽快接受进一步的放疗及化疗，从而为控制肿瘤提供可能。! Z, E4 z- {6 d
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在后路手术中，必要时还可以进行椎板的减压，避免或是延缓脊髓功能的损害。对于胸椎的转移癌，传统的前路开胸手术对呼吸功能影响较大，近年来有学者尝试在胸腔镜辅助下行前路的肿瘤清除，内固定术。与开胸手术比较，患者术后康复时间明显缩短，并发症的发生率较低。
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在脊柱转移癌患者的手术治疗中，引入微创概念，尽可能减小手术创伤，与传统开放手术相比具有明显的优点。尤其是针对需要接受放疗、化疗等综合治疗的患者而言，微创的内固定术缩短了手术周期，为后续治疗赢得了时间。0 m o# o3 |, [- [' x
) @( N! b0 K! E9 Q& X- P9 n对于脊柱转移癌而言，放疗、化疗、开放手术及药物镇痛仍然是治疗的主要手段，而经皮微创治疗技术为姑息性治疗提供了更多的选择。6 i- R( z+ W0 _; K
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