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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(二)

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337744 2 小娜 发表于 2020-5-6 11:10:09 |

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1 q/ `4 b: _3 _- n# w3 c
作者:小山丘的旅行(土堆)
疼痛程度的自我评估
, `3 }6 B% I1 s; N( z
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
1 s+ \4 |7 ?! P" K
微信图片_20200506104532.png
8 j( W+ p) @! x& x' Z  V  _
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
. ^4 {" A0 a. c  u( ]
癌痛的基础认识
: p% O' P/ W) Y; ^3 g+ s
癌痛的特点

0 A# _& q% i- g: Z
  • 癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点;
  • 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关;
  • 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。
    ' Y' p$ v2 n% B5 h3 `. X8 y
癌痛的原因
# l$ Y* I$ g& v' q
1.病理/生理性

5 o* h0 {1 {( W  ^0 C
  • 直接肿瘤进展侵犯引起(80%);
    肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移
  • 肿瘤间接相关(8%);
    衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞
  • 肿瘤治疗引起(10%);
    术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。
  • 非肿瘤病变的相关疼痛(2%);
    动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
    - |4 c4 m; ^4 e2 J

2 q/ B' E' X, O
2.精神/心理性

; j* K# r) z# {3 G, C& [# a
查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
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' q6 {; J. H$ Z$ F/ I7 T  X- b# {
疼痛的分类(按生理机制)
  • 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等;
  • 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等;
  • 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
    - p2 i$ a$ W! M
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疼痛的部位、感受及变化跟踪

7 ]  y9 N/ I8 C$ O1 L- s8 s
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。
" U2 p1 b) M  ~0 q4 }' A8 r+ s# q1 ^
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:

( S* g* V1 N  [% H- X$ r) b
  • 疼痛感受的描述:
    ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等
  • 疼痛发生的描述:
    ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛
    疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等
  • 疼痛部位的描述:
    描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响
  • 疼痛改变的因素:
    比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。
  • 疼痛伴随情况:
    突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?
  • 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等  
    . s' O2 @" r3 m" {$ e6 @: {: |
作者语:
疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
5 w; W) q0 }) N- K4 L' Q/ |* q
阶梯镇痛原则

* n9 K: }8 {$ T7 ?# A- C' C$ w+ I
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。
: C# C2 ?% M; _  n1 `
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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" m4 P& {4 s6 F4 m: Z& I
+ p" {' V2 ]0 n- p( w
一般建议:对乙酰氨基酚非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药

7 L$ S0 H5 H+ {8 s
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物

, T! e0 B2 w% X4 p' s
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!
3 y) E0 n1 V5 t
  • 癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛
  • 很多学者及临床提示建议废除二阶梯
  • 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求
  • NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节

    , h* W& J4 ~! L& \% P3 u( d
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8 s; |5 e2 z( {  y' h5 O3 E
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。

' j: F1 V- _8 E. e, Z8 z. e
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!

- ]3 _0 v1 z* _' f1 N' ?5 J
常用/可及的止痛药物及使用

% c5 w! p# v+ v, V- [
常见常用的药物一般分为:
1
对乙酰氨基酚,
2
非甾体抗炎药,
3
弱阿片,# i- H( [; c) a9 D
4
强阿片
5
辅助类药物

0 ^3 d" b, }. `* |
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
' ?6 P$ r8 P% @5 s( y) a6 C
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)

2 c  I/ B+ i/ f+ n9 Q7 `, c
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。
  l& [% M# h8 R. G
常用药物:
2 k+ I) ^( U. y# s1 I
  • 散利痛(氨酚250mg+其他)
  • 泰诺(氨酚650mg)
  • 白加黑(氨酚325mg+其他)
  • 必理通(氨酚500mg)等等
    ' W2 P8 }+ v* ?/ I
药物说明:
* m2 d2 ]& v  x
  • 止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。
  • 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。
  • 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天
  • 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。

    * b' b8 s0 s) ?" J. X1 T

; k5 I- V0 m( y. c& y
非甾性抗炎药NSAIDs
4 [2 p4 W# I3 U  R6 D
无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。
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常用/常见药物有:
, ?1 {" a1 p% E5 K
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)

* B9 R- a, l4 F7 h, I
  • 用法:建议≥19岁,1天3次,0.3~0.6g/次。必要时允许4次/天。
  • 建议:钝痛的疗效最好。肠胃肝肾及中枢性影响较多。如引起肝损害,停药,氨基酸、维C、肌苷等给药,口服强的松,通常1周后改善。

    / a/ u; M' W; f  U" N+ [( T
. ?+ `0 c/ r8 T2 G
②塞来昔布(西乐葆)
# E" d. ?! J2 G
  • 用法:一般建议1天1次,200mg/次,或1天2次,100mg/次。急性疼痛时,可用剂量400mg/天,必要时允许≤600mg/天。
  • 建议:选择性COX-2,有心血管毒性风险,胃肠道反应较小。常用药。
    , O! C. J! A8 b6 A, r

- \# n" v) g8 y& h0 R
③布洛芬

( ]1 [/ |, _1 `5 L% V, i
  • 用法:布洛芬片,0.2-0.4克/次,4~6h/次,最大用量2.4克/日。芬必得,布洛芬缓释胶囊,0.4g/颗,1颗/次,2次/天。
  • 建议:对血象、肾功能无明显影响,大剂量时有骨髓抑制和肝功损害。与降压药同同的布洛芬浓度升高,使地高辛、降糖药的作用增强或毒性增加。有支气管哮喘病史的患者,可能会引起支气管痉挛。
    # W( q5 H; ^3 H
, L2 Z. s: v5 r, L8 o
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2 P! Y9 R; n# c! U- n1 n
④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)

* W& I& b. [  O6 l
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛

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用法
  • 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。
  • 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。
  • 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次
    ( d) K8 M" n. a% L
- f! P: ^% d4 h) |' T0 ]# z7 i
⑤洛索洛芬钠(乐松)
7 B, y% K: w# G4 O4 a+ c
  • 用法:建议60mg/次,3次/天,急性疼痛允许120mg/次,最大剂量≤180mg/天。
  • 建议:服药1h后疼痛缓解,镇痛作用持续7h左右,在用血糖药、华法林、新喹诺酮类抗菌药等,需要避免或减量。

    ' u6 P% r( G: J5 u" S
- r& a+ Q3 z) Q! ^
⑥萘普生
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  • 用法:200-250mg/次,2~3次/日。
  • 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。
    & f3 t6 K9 q6 ~$ G9 s) K+ i
$ b0 w: A2 ]% n% V- L. B
⑦吲哚美辛
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  • 用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。
  • 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。
  • 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
    ; w1 D9 S; E: L/ T4 M+ I

9 s! }) }7 p1 G2 W
⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)

* K8 {  O( `* X, X% H
NSAIDs药物说明:

5 `& [, F) a# o1 S
  • 没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。
  • 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。
  • 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。
  • 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用
  • 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会)
  • 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。
  • 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
  • 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加
  • 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用
  • 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。
  • 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
      w4 `& }& C( R! _
( }' r, U7 E. g) @3 G1 E
弱阿片类

: C) x& A! `  Q" l$ H# B0 d/ o
弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。

2 k: b. z# ^0 c% ^
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!

. z+ ~8 G) u+ @/ V3 @# u+ e: a
常用/常见药物有:

- N1 J" V$ e5 Z1 Z  |
①可待因
. ^3 B+ V" F* ^$ P3 M# [
  • 用法
    磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天
    可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg
    氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。
    洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。
  • 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。

    ; U7 l4 n9 F$ s  ^* N5 I. a
  G6 s& s& c6 Z/ a" a+ e5 B
②盐酸布桂嗪/强痛定
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  • 用法
    强痛定片,30-60mg/次,3-4次/天。
    强痛定注射液,50mg/次,3〜6h/次,或遵医嘱。
  • 建议:镇痛作用约≈1/3。对皮肤、黏膜、运动器官的镇痛明显,对内脏的镇痛效果差。多次连用易毒性蓄积,
    & X) A3 E  T4 W% f* \' V
) x4 f% {6 z( d/ V2 f& R
③曲马多
4 ^$ e$ u4 @7 {, i5 Q$ B; @/ G
  • 用法
    盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次
    氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h
    奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片
  • 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
    8 N/ t% e& ]  ?; W  }* {2 y$ }0 S
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" J4 l" R3 Y- [( i* c
Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办?
曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。

) n( W5 s# J# W8 I% {. Z6 e
弱阿片的药物说明:

9 o/ Y2 {8 U- p8 a6 r
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》

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( i( }3 M6 y0 R3 @7 T+ y4 C
依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。

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强阿片类药物

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强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
( G. B+ M9 u) k- v4 Q/ c! ]% w
普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。
! x; H9 ?" Q# |$ V3 |/ n
常用药物如图所示:
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此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
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注射针剂

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①杜冷丁注射液
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  • 用法:100-150 mg 肌注,或 50-100 mg 静脉注射, 2-4h/ 次。
  • 建议:镇痛作用=1/10。仅应急使用。WHO不建议癌痛病人使用。有中枢神经毒性及肾毒性,并且容易继发药物性疼痛。心血管影响大,大剂量或长期使用有毒性累积性影响,易产生抽搐、癫痫等

    1 T: ^2 x0 [& M, y3 ~

2 h% _) }6 q* b2 z: ?( k
②芬太尼注射液、氢酮注射液

* N1 \+ d1 K  \1 C/ u& _- B
  • 用法:静脉注射、肌肉注射、硬膜外给药,具体遵医嘱!
  • 建议:芬太尼,镇痛=60-80倍。一般用于术后止痛,也应急镇痛。氢酮,镇痛=7-10倍。常用于镇痛泵、蛛网膜下腔/鞘内注射
    7 Z- A, u( z+ ^: }) w5 E) f: w5 f- b
③注射液

+ k2 ~) i( r7 |' f' z
  • 用法:皮下5-15 mg/次,15-40 mg/天;静脉 5-10 mg/次。
  • 建议:癌痛治疗时,剂量无封顶效应。过量会引发急性中毒,可纳洛酮解救。针剂1mg=口服3mg。爆发痛的理想解救跟处理药物,短期使用!
    ! h: e0 f) n) ~5 R: |. O* v$ @

' v3 w$ i) B6 R0 u4 O
Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么?
对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。

9 y, a2 {8 U8 V* o  a& A0 X
短效口服药品

2 L3 d5 x+ J. Y5 x3 h7 t
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。

' R* Y: z6 x  X( q5 T
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应
1 v. W* a7 I# D4 [2 @
①硫酸/盐酸片(可以掰开)

  b2 G& g# f- m
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。

+ c! ?; k) C1 E
  • 用法:口服后15min起效,1h左右达血药峰值,持续作用3.5-4h。治疗癌痛的代表性药物,群友说的即释片,一般指的是这种。
  • 建议:片,建议短期使用,连用3~5天会有耐受性,成瘾概率增多,1周以上基本成瘾,建议连续用药不超过3天。一般中毒剂量为60mg,致死量为250mg。但对于癌痛病人,用量没有具体受限标准。
    ) `$ z' u  G" ]2 P1 M. H9 h
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!

9 K, _) ^6 \# {
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么?
爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
9 F5 O# ]6 K. I8 E
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么?
尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定
比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没
有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。

; S# Y, ?+ U4 r9 [+ i0 y
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗?
百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。

0 o" A/ P  G1 a1 r( @
②羟考酮胶囊
1 Y/ `8 }" s( X1 D3 q0 D
即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。
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③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)

6 X7 q  E( _/ }- `; j" @
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
. `4 t4 w2 R+ M+ t
  • 用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。
  • 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。

    * `$ \2 l. U* s$ ?5 j  L- \
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( x8 M$ b; @; v
精彩还将继续,敬请期待......
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2条精彩回复,最后回复于 2024-8-13 23:06

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[LV.1]初来乍到
非洲我最白  小学二年级 发表于 2021-3-28 17:16:16 | 显示全部楼层 来自: 广东深圳
能介绍一下辅助性止痛药的注意事项吗?或者哪里有辅助性止痛药的介绍!

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kangaichanggong  小学三年级 发表于 2022-7-12 22:16:07 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
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