抗心律失常药物的应用

抗心律失常药物的应用
目录
5 l! L8 j1 I+ ^, U8 s. }8 ?一、抗心律失常药物分类                     
/ j1 H2 B5 U3 T( P7 s. r 二、部分抗快速心律失常药用法及不良反应     
9 B+ b% w( a9 w$ v9 S* ] 三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）

$ z" w+ T( h' m0 R: _4 s, M
1 |! q7 ?$ ~+ C% @一、抗心律失常药物分类
抗心律失常药物 Vaughan Williama分类法
1 s% F" p/ D5 P1 w4 q& X  W5 x8 F  P' B4 DⅠ类:抑制0期最大去极速度（Vmax）、膜作用剂
Ⅰa:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺（达舒平、异脉定）
. C! B2 i2 E* P! @ Ⅰb:利多卡因、美西律、安卡尼、苯妥英钠
Ⅰc:氯卡尼、恩卡尼、普罗帕酮（心律平）、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
# p8 s4 m$ ~9 A9 ^Ⅱ类:β－肾上腺素受体阻滞剂
5 a- J& G4 u; Y" ]$ j8 A* L! C8 E代表药：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）
2 r2 {3 k& {! ?, a: lⅢ类:动作电位延长剂（阻断钾通道与延长复极）
" {6 P- T$ n1 s$ F$ i5 q代表药：胺碘酮（可达隆）、索他洛尔（心得怡）、溴苄胺（特兰新）
; N/ ~& i/ Z& f( \( xⅣ类:钙通道阻滞剂
* N, c* v# f2 _代表药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓（合心爽、恬尔心）

  u' a. O6 O, M二、部分抗快速心律失常药用法及主要不良反应
8 G' [  ^1 H$ i! G1、奎尼丁
, z: ?1 ]' q- A# e/ C+ Y# p　 药物用法 　　转复房颤时常与普萘洛尔合用。奎尼丁200、200、300、300、400、400、200mg的单剂量，每2h一次，总量不超过200mg，普萘洛尔与奎尼丁同服，每次10mg，共用5次。
4 c1 B! j+ ]- f# F+ b　 不良反应     奎尼丁昏厥（扭转型或多形型室速、室扑、室颤），低血压，心衰，呼吸抑制。严重心肌损害、高度房室传导阻滞、心衰者禁用。
2、普鲁卡因胺
+ C- i5 s  H) z　 药物用法     本药用于预激伴室上速或房颤的复律，及AMI和术后常规治疗无效的室性心律失常。①紧急复律：静注每5分钟100mg或20分钟200mg，直至有效或总量达到1000～2000mg，有效后以每分钟1～4mg静滴维持。口服500mg，q2h，共5次，维持量250～500mg,q4～6h。②、治疗和预防早搏：口服250～750mg，q4～6h，本药可肌注 200～400mg，q4～6h。
　 不良反应 恶心、呕吐、低血压、窦缓，大剂量及中毒引起室早、室速、室颤。
" T* n% N4 ?. ]( D3、丙吡胺（达舒平、异脉定）
　 药物用法     宜用于不能耐受奎尼丁的患者。静注每次2mg/kg，在5～10分钟内注入，一次量不超过150mg；静滴每小时20～30mg，一日总量小于80mg；口服100～200mg，日3～4次。房颤复律可每次200mg，q2h，共5次。
, _  r- D$ u/ \6 }% K9 F1 r9 {$ i　 不良反应     较多，主要有排尿困难（老年人尤甚），视物模糊，腹胀，恶心，诱发心衰，前列腺肥大。心功能不全、青光眼、重度房室传导阻滞禁用。
4、利多卡因
' L2 D; R! S5 k) _# o6 g　 药物用法 转复预防快速室性心律失常,少数房性心律失常。50～100mg，静注，无效者5～10分钟重复一次，1小时总量不超过300mg，有效后改为1～4mg/min，静滴维持。肌注一次200～300mg。
$ U9 |8 A( Z5 {& X  u8 g　 不良反应 较小，主要有头晕，嗜睡，欣快感。当血药浓度达6～8μg/ml时可出现吞咽困难，精神错乱；大于9μg/ml时可引起抽搐，呼吸停止，低血压，休克。心衰，肝损害与老年患者宜减少剂量。
5、美西律（慢心律）
　 药物用法 主要用于室性快速心律失常，对房早及室上速疗效差。100~200mg，q6～8h，口服。病情稳定后改为100mg，每日2～3次维持。静注首次100～200mg，10分钟注完，2－3小时后酌情再给200 mg，然后1－2mg/min，静滴维持或改口服。
, T* h: z4 y) _; |　 不良反应 与利多卡因相似。
6、普罗帕酮（心律平）
7 a9 {# u3 U) c/ g- P' U/ D4 _8 g　 药物用法 对房早，室早，房颤，室上速、室速、及预激综合征有较好疗效。口服150mg，q6－8h，依病情可增至300mg，一日三次。维持量150mg，早晚各一次。静注1～1.5mg/kg，3～4分钟内注完，如无效则10～20分钟重复推注，总量小于350mg，有效后改静滴，滴速0.5～1mg/分或改口服。
　 不良反应 头晕、恶心、口干。严重心衰、心源性休克、病窦、房室阻滞，明显低血压禁用。
7、乙吗噻嗪（莫雷西嗪、安脉静）
* N* S( f2 A7 k" D& _  i7 v　 药物用法 各类早搏及心动过速，有效率75％左右。口服成人200mg，每日3～4次（6～12mg/kg/d），可连用2周以上；静注每次1～3mg/kg。
　 不良反应 消化道症状，轻微神经系统症状。窦房结功能低下、房室传导阻滞等忌用。室内传导阻滞、肝肾功能障碍者慎用。
/ b+ w* j8 x4 D3 @' f3 d6 J8、普萘洛尔（心得安）
1 P0 h7 E( i, l& U$ U4 `( e　 药物用法 主要用于室上性心律失常。口服10mg，日3～4次，可渐增至每次30mg。静注每分钟不超过1mg，一次量一般3～5mg，最大10mg。
　 不良反应 显著窦缓，房室传阻，，心衰加重。对以上疾病及重度糖尿病，慢性肝病禁用或慎用。
9、美托洛尔（倍他乐克、美多心安）
1 D  Y' x, a* _0 X" x0 k　 药物用法 主要用于窦性心动过速及房性心律失常。口服25～200mg/日，晨起顿服或分2次服。静脉注射2.5～5mg+25%葡萄糖20ml，缓慢推注，间隔2～5分钟可重复1～2次。
2 P2 l: Q7 _; O' \6 H　 不良反应 　
10、维拉帕米（异搏定）
　 药物用法 主要用于室上性异位性心律失常，特别对阵发性室上速有效率80％以上。40～80mg，日3～4次，口服。静注5～20mg/次，宜在心电监护下5～10分钟内注完，如无效，30分钟后重复一次。
　 不良反应 血压下降，心动过缓，房室阻滞，偶致停搏。口干、头晕、皮肤瘙痒、便秘。不宜与β－阻滞剂合用，即使口服也有危险。
2 H4 K  o* D2 Q8 D' D11、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）
. P- v! E% f$ W8 F　 药物用法 治疗同维拉帕米。口服30～60mg，tid；静注每次75～150μg/kg。
　 不良反应 低血压、眩晕、皮肤潮红、心动过缓、口干等。
12、三磷酸腺苷（ATP）
% S9 K  x: k$ q1 r3 X- X　 药物用法 主要用于阵发性室上速，当室上速有心衰，显著低血压而又用维拉帕米禁忌或无效者，尤宜选用。一次量10～40mg（一般20mg）快速静注。无效则间隔2～5分钟后重复或加量。
　 不良反应 头晕、恶心、胸闷、面红。室上速终止后可出现一过性窦性心动过缓、窦性停搏和不同程度的房室传导阻滞，一般不需处理。合并病窦，哮喘及正用潘生丁、普萘洛尔、地西泮者禁用。
: x+ \. m0 H8 M+ V" J! k. @$ g
三、抗快速心律失常药的选择（仅供参考）
( L. o9 f7 w' @* N# _9 v9 `4 L* j. h1、房性及房室交界区早搏
7 K6 i8 g) J8 m* C0 Y& qβ-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮、安搏律定、普鲁卡因胺、洋地黄类（心衰首选）、苯妥英钠（洋地黄中毒首选）、奎尼丁。
1 [2 t, F+ |# f: L$ Y2、阵发性室上速
+ B* @" g- r; y( Q2 @5 i' d①转律：维拉帕米、普罗帕酮、普萘洛尔、ATP、西地兰、胺碘酮、间羟胺（血压低时）；
         伴预激：普鲁卡因胺、普罗帕酮、禁用洋地黄，QRS不增宽，可用维拉帕米。
         洋地黄中毒引起：苯妥英钠、钾盐。
" N& P4 f, h# F9 R ②维持：上述房早药物。
3、房颤、房扑
; \/ j: w& v4 `, v①转律：奎尼丁＋普萘洛尔、胺碘酮、双氢奎尼丁、西地兰（阵发性房颤）；
         伴预激：普鲁卡因胺、胺碘酮、奎尼丁、Ⅰc类药。禁用西地兰，慎用维拉帕米及普萘洛尔。
②维持：胺碘酮、β-阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、奎尼丁。
" @' c( o4 v* U9 c, j4 I. j# S) J4、室早
利多卡因（用于 心电不稳定性室早，包括AMI、低血钾、洋地黄及奎尼丁中毒、QT间期延长者）普罗帕酮、美西律、苯妥英钠（洋地黄中毒时），β-阻滞剂（运动或兴奋后心率增快时的室早）、其他Ⅰc类药
( `* g# I- s! P5、阵发性室性心动过速
$ v- D' K( c- @* u. a3 I4 ~①转律：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁、其他Ⅰc类药。
* Q! o8 y% n" c4 a: y ②维持：上述室早用药
" _" Y; c. E6 M" ~2 c' T 多形或扭转性室速：异丙肾、钾盐（低钾时）、利多卡因（原发性QT间期延长）、氯化钾、硫酸镁。禁用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药。反复性阵发性室速：利多卡因、胺碘酮、Ⅰc类药。
6、室颤
+ B( [7 B5 f- c利多卡因、溴苄胺、发作前ECG示有复极延迟者用异丙肾上腺素或阿托品，缺钾者用钾盐，高钾者用重碳酸氢钠。
+ J6 J( p3 a2 g% b7 G7 E<主讲:锦州医学院附属医院循环内科学教授--冯国珍>

心律失常的治疗对策
一：室性心律失常
$ t1 b/ e' k, o+ ~3 a 室早：1：定义：由心室的异位激动引起的、较窦性激动提前发出的QRS波群。
              2：ECG特点：提前发出、其前无相关P波、QRS波宽大畸形>0.12”、 ST-T与QRS主波方向相反、完全代偿间歇。
              3：病因：可见于正常人。
                       烟、酒、咖啡、精神紧张、电解质紊乱引起。
* x6 }8 [- o8 F+ s/ k& u/ {5 M) t                       洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药引起。
7 J" M( y9 i8 {                       各种器质性心赃病引起缺血、缺氧、炎症。
                       麻醉、手术、假腱索。
5 f9 G& Y9 Q+ w              4：机理；上述各种情况引起机械的、电的、化学的刺激引起室早。
, f1 J$ I8 A# ^7 l              5：临床：心悸、头晕、心绞痛、低血压、 长间歇。
              6：ECG定位：左室室早：V1qR  V6 rS
# R% N2 ?- P; T% z3 w8 n                           右室室早：V1 rS   V6 qR
              7；室早的临床意义：下列情况应重视
                       a: 有器质性心脏病基础：CHD  AMI 心肌病、瓣膜病。
, I7 L& a5 w3 I6 v( O+ ~5 j) q                       b: 心脏功能状态：心衰症状、心脏症状、LVEF<40%。
2 \4 p7 {1 V0 Q7 z- B3 {                       C: 临床症状：眩晕、黑朦、晕厥。
' S+ t0 s: K2 v& M+ L                       d: ECG表现：多源、成对、连续≥3个、AMI基础上出现R-on-T、QT延长伴R-on-T。
8：治疗：⑴无器质性心脏病的：①无症状、不治疗。
7 V) D; \2 f) S3 V  f  U                            　②有明显症状影响工作生活用心律平、慢心律，心率
0 w0 G$ O  @2 ]- W3 N+ }3 G" ]6 V' a2 z 快、血压高者用倍他乐克，治疗终点为缓解症状。
; f8 a# ^! o, Z: r' A( f; j; S ③频发的室早二、三联律，症状严重，影响工作、学习、生活。建议导管消融治疗，成功律低，并发症低。
5 j! f" E. P; C7 s         ⑵器质性心脏病室早：①伴轻度心功能不全的室早（LVEF40%~50%）治原病
+ v% _) s7 ]: q/ m, O; i  o2 N 、不治室早。症状明显倍他乐克。
* ]/ f. \4 J* J7 G3 L, ^ ②伴较重心功能不全的室早（LVEF<40%）：尤其成对
成串，室早，胺碘酮0.2 3/日。
: M& X, H1 |3 n" j( s7 ?) a) M   ③AMI伴发的早期室早，用利多卡因静点。晚期或OMI引起的室早，可口服胺碘酮 0.2 3/日。
   ④心衰、低钾、洋地黄中、感染、肺心病引起的室早：首先治疗愿发病。               
5 U) `* s& F7 u  （二）：室性心动过速：
4 U) k5 y* o, _; s2 F2 K; r" s           1：定义： 一串5~6个室早或更多。
0 e/ G- d* r9 L, ]% I, T3 {           2：病因： 常见于器质性心脏病：CHD AMI 心肌病 二尖瓣脱垂 瓣膜病。
7 X1 p% Y: [9 U6 P. `! \ 其他如：代谢障碍、药物中毒、长Q-T综合征。
偶见于无器质性心脏病者。
% ~7 Y5 |) v3 C0 f           3：病机； 心室内激动的折返
自律性增强
4：心电图表现：室性逸搏心律20-40bpm， >40bpmd的室性心律均称为室性心动过速。
⑴单形性室速的治疗策略：QRS波群形态恒定。
9 r* x* `# a! ~' u) G5 L- W              预后较好的单形性室速：无器质心，或有但心功能好。血压正常，VT无加。速倾向。
反复单形性室速：持续数秒，多.呈LBBB 。
5 p, d* }. s, I4 o7 b, u) z0 u* N                     病机：可能属非折返所至。
6 f) R/ v. Z4 C2 I                      病因：疲劳、失眠、情绪紧张引起。
' ^) P: ?% }" \% {- n; r" ?2 M                                        治疗：镇静、休息、β（-）、慢心律。
) f" E9 h) N4 [3 G( B3 E9 e3 Y    ②特发性间形性室速：持续反复，好发年青人。
, d; A7 n6 s) H, Z# L- w7 R. ^                        病机：浦氏纤维网折返及触发活动有关。
                        病因：不明。
                        右室流出道室速：пщ a 胸导呈LBBB.
                                        间隔部：I导呈低幅多相。
+ @7 M0 m9 M/ h. M) `3 J                                        游离壁：I导呈R.。
。                     左室流出道室速：пщ avF呈R
. c  j. H: T% X! i 胸导呈RBBB。
                        左室特发性室速：左后分支区域最多见。
                                         RBBB+左前分支阻滞。
                                         QRS0.11-0.14”
7 \$ P! Q9 O+ S) M                                         电轴左偏或极度右偏。
                        治疗：异搏定、心律平静注后，口服维持。
! P/ v% ^! z; [$ M8 g9 S                              药物难以控制复发，则射频消融。
( D/ r% m) @- s5 H0 T; W0 p$ D+ ~3 U 支折反或并行心律性室速：
, T8 I! Y8 E; ?0 P 病机：束支折性：束支间大折返。
       并行心律性室速：心室内平行节律点并传出阻滞
                         治疗：无症状，不治疗。
% y. `( e& ?8 F8 j; L6 o) q                               有症状，心律平、胺碘酮。
                               束支折返：可消融右束支根治。
3 S5 ^6 j7 J% q    ④加速性室性自主心律：常见于洋地黄过量、心肌炎、三度AVB、AMI。
. A2 ~) H  J0 K5 L4 i, Y4 e                             治疗：良性，治原发病。
" H# N6 `0 N0 u/ L 具有潜在恶性的单形性室速：多有器质心，心功能不全，伴症状，血压降下。有恶化成Vf倾向。
发性持续性室速：病因：AMI OMI 心肌病、二尖瓣脱垂、      
药物中毒 。
病机：心室的局部折返。
特点：反复发作，心率160-200bpm
( G% E  w6 A& w/ O0 v QRS 0.12-0.14”.。
治疗：缺血引起的：利多卡因。
  ~4 K, U! v/ `2 O 药物中毒：停药，利多卡因。
血压下降：电转复，胺碘酮防复。发。
" ~7 o. s+ s6 @ 反复发作者：ICD、射频消融。
双向性室速：常见于洋地黄中毒，低血钾。
3 k6 [, q1 S; M* k7 L           表现为两种电轴相反的QRS波群。
           治疗：停洋地黄，补钾镁、>120bpm用利多卡因。
# f6 i& y! j7 y; Q8 Y- n1 e          恶性单形性室速： p>230bpm血压下降 休克 左心衰
                           无论持续性室速、非持续性室速、或数个室早易引起
% s; R, R; g9 U7 z 室颤。
0 X6 g! @; @% k8 m                           治疗：立即同步直流电复律。
                                 药物不能防止复发者：ICD
                                 除诱因：心衰、低钾、洋地黄中毒、抗心律失常
药物，体力负荷过重。
: t9 U, a- ?! c/ k; z  b! ^2 ^ ⑵多形性室速的治疗策略：指室速伴连续变化的QRS波群形态，节律不规则，p>200bpm常
- r$ a9 ]4 k5 b; U0 C; V$ I 持续10个以上，易发展成室颤。
伴Q-T间期延长（尖端扭转性室速）
a：获得性：病因：电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主
# v. T& X: P2 u' \ 神经不平衡、影响心室复极的药物。
                             病机：心室复极障碍，引起多环路折返或不规则折返或触发
$ ~5 o  U1 q: j5 I* _+ l8 A 活动、早后除极有关。
                             ECG：长间歇，QT长 T U波增宽，早搏的短周期引起室速发作。
                             症状：晕厥、阿—斯发作、猝死。
                             治疗：去除病因。
                                    提高心率：阿托品、异丙肾、A V起搏。
% V, t1 }  @# I, z5 r7 p8 _  I                                    静脉补钾、镁。
                                    持续发作者：直流电击终止。
8 O# [7 f, N" F& F$ V                                    禁用Ia Ic Щ类 ，可试用Ib类。
$ B: c" v; j* W5 v& P: |, _6 m4 Z                  b：先天性：病因：与遗传有关。
                             病机：心室交感神经张力不平衡及触发活动有关。
                             特点：儿茶酚胺依赖性，情绪、激动、β受体兴奋心率增快到一定程度诱发。
3 O9 o, u) A6 `9 o- Z* k% H! m! y                              临床：反复晕厥，猝死。儿童、少年为多，随年龄增长发病减少。
                              治疗：β受体阻滞剂首选，阿托品或A V起搏治疗，
/ w4 D6 W! O. ]: t3 K* O5 w( t$ a 持续发作者：直流电击终止。
; `2 {) u4 L2 Z# J- K 药物无效可作左侧交感神经切除。置入ICD
Q-T间期正常：
         A：病因：多见于冠心病。
            病机：折返。
! E$ q3 M' ^3 P* |5 [7 r2 @! V" F            ECG：呈多形性，基础心律时QT、T或U波正常。
' G; ^% m; h5 W# W. G+ b: Z: m: z            治疗：利多卡因、胺碘酮。AICD。抗缺血。
                  起搏无效，异丙肾使病情加重恶化
$ b9 X# k$ b* s% t( r 室速灶或室壁瘤切除。
1 E( G8 b8 ^7 q9 Z  j: J8 e6 [ 射频消融正在探索中，成功率低，复发率高。
# A# a7 R% p( M3 V         B：伴发极短的联律间期：
                   病机：触发活动（早后除极）有关。
* a% Q% Y: g, @" a1 |, c" v; _( b                   特点：无器质心证据，室早联律间期极短（280-320ms）。
                           基础心律时QT、T或U波正常。
% {0 P/ i1 Z# n  {! D5 f8 t3 D0 g" R                   临床：反复心悸、眩晕、晕厥、可至猝死。
                   治疗：异搏定有效，余无效。
: w, W0 K# p& j/ y7 p! ~+ k 二：室上性快速心律失常：
         （一）：窦速：指成人心率>100bpm/min。
( j4 @- v- i" v7 Q1 l3 F 病机：窦房结本身结构异常或电活动异常所致。
分类：1；不适当窦速。
       2：窦房结折返性心动过速。
治疗：1；口服或静脉β受体阻滞剂
! T& J. }* m% z8 D( h       2：不能用β受体阻滞剂时，用异搏定或合心爽。
8 O& _( N' [" v1 q4 {; x5 W （二）：房早：期前发生的P波（可直立或倒置），P-R>0.12” P 与窦P稍不同。
       交界区早搏：期前发生的P波，在QRS波之前-R<0.12” 之内 之后R-P〈0.20秒，或无P波。
               病因：同室早。
2 \$ ?' ~) m# P# l& w6 q               治疗：有明显症状或触发室上速、房颤时，用镇静药、倍他乐克治疗。
                     病因治疗为主。
（三）：室上性心动过速：窄QRS波群，150-250bpm。
        1：阵发性室上性心动过速：
+ N3 l5 A: x; V! Z            （1）：AVRT：病因：先天性。特殊的PJRT（AP位于房间隔后下、CS口附近）。
                         病机：AV之间有旁道。
                         ECG：RP>70ms RP<PR 窦律时可见预激综合征表现。
                         治疗：①药物治疗：窄QRS：药物异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
* |9 ?: ~5 E/ F 宽QRS心律平、、胺碘酮。
③非药物治疗：兴奋迷走神经；同步直流电复律（50-100J）；食道调搏。
- F: y* q- i' _- p9 X! L) _( I ④射频消融根治：适应症；AP前传引起房颤或室上速室率极快易猝死；发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
1 p& D6 ~" Y1 P/ ~* e             （2）：AVNRT 病因：先天性
                 病机：AVN内快慢通道。
: m9 G. y7 r' @6 ~, V- }  C ECG：RP<70ms
6 j2 q' k& G% B( |4 ?/ S 治疗：①药物治疗：异搏定、心律平、ATP、胺碘酮、西地兰、β（-）剂。
②非药物治疗：兴奋迷走；同步直流电复律（50-100J），食道调搏。
③射频消融治疗：适应症：发作频繁药物无效或不能耐受药物的副作用或不愿长期口服药物。
9 Q3 [- g) o! E3 N3 O3 E+ U' e# T             （3）：AT：。病因：由器质性心脏病引起或发生于儿童、青少年无原因的特发
性房速。
                      病机：折返性、自律性
0 g1 g9 @1 j$ y                      ECG：P波稍有不同。
      、              治疗：性房速：转复：心律平。控制心室率：异搏定、β（-）剂、胺碘酮、地高辛。
                            非药物治疗：特发性房速性房速效过差，首选射频消融治疗。
/ j* ]) q5 t/ V& [3 [9 q               2：非阵发性交界区心动过速(NPJT)：即加速性交界区心动过速
病因：洋地黄中毒、AMI后缺血再灌注。也见于正常人。
( G+ l, k9 W$ x% s2 C% u( u3 F  X 病机：自律性增强，迟发后除极所至触发活动。
治疗：针对病因治疗如：洋地黄中毒者，停药，不治心律失常或给钾盐、利多卡因、苯妥英钠、β（-）剂。
, z' g" p; @' G3 j5 R( ?5 M$ i6 s               3；紊乱性AT：病因：围生期、老年人慢性肺病。
                             特点：P波的形态多变，电轴多变，PP间期不规则。间有房扑房颤。频率200-5 00bpm。
治疗：治病因，恢复窦律。
（四）：房颤
1：病因：①心房的退行行变：30岁以后开始，心房纤维化每年增加5%，
心房的异位兴奋灶，折返产生房颤。
高血压，心房压力增加，异位电活动增加，引起房颤。
肺静脉电位引起局灶性房颤占70-90%。
5 G4 }& |& T: }8 _, n$ Y 瓣膜病。
非瓣膜病如：心脏手术后的瘢痕；CHF及扩心病引起的扩张；高心病及HCM引起的心肌肥厚；冠心病引起的缺血；
甲亢、饮酒、胆囊疾病。
            2 病机：包括局灶发生机制和主导转子机制。
                      局灶发生机制：指房颤的发生起源于一个或多个局限的部位（局灶），局灶发放快速激动触发房颤发作（局灶触发及局灶驱动）。局灶70-95%在肺静脉。少见的分布在心房。
            3：分类：阵发性房颤：可自行终止 ，持续几分钟-几天。
                     持续性房颤：不能自行终止，可干预终止。包括房颤持续时间短，病人不能耐受终止者。
                     永久性房颤：房颤不能终止（几周-几年）。
$ T& o& G% a' P% B+ U9 t           4：治疗：首先治疗原发病，其此使对心律失常治疗。
             （1）        阵发性房颤分类方法                 处理
! y6 P- ^3 q9 |. _+ r( H" N) s+ }                 I型  首次症状发作房颤             不需要预防治疗，病因治疗。
自行终止
药物转复或电转复。
                ц型 反复发作、未用抗心律失常药物。
; B& m( w- I" \ a)无症状，血栓机会少。        抗心律失常药物预防发作未确定。
0 H7 S0 k' f# n6 n, T) x b)每三个月有症状性房颤       发作时对症处理，转复即可。
% j% z+ V# C! d/ u2 _ 发作<一次。               
- m5 X8 P$ L! ^, }% }                       c) 每三个月有症状性房颤     用心律平、胺碘酮、索他洛尔、
                          发作>一次。              β（-）剂豫防发作。
; W( d- U- Y" y0 L+ B$ D1 ~) \                 ш型尽管用抗心律失常药物仍复发。
a)无症状或症状轻。         抗心律失常药物预防发作未确定。
b) 每三个月有症状性房颤     转复即可或用心律平、胺碘酮、
    发作<一次.。            索他洛尔、β（-）剂豫防发作。
0 s' G( A( c9 V+ e" F c) 每三个月有症状性房颤     治疗正在研究中，药物控制心室
      发作>一次。            率，房室结改良，起搏器安装。
                             射频消融成功率70-80%。
注：a：快慢综合征：药物治疗治疗或药物治疗+抗治疗。+起搏器房颤。
) u& }. M/ ^; E, P b；房颤发作时心率不快、血压稳定应观察24h并祛除诱因，仍不转复者药物转复；药物转复失败者胺碘酮达负荷量后电转复。
C：AP前传引起及HCM房颤，血压不稳，立即电复律。
         （2）：持续性房颤：
; b3 a+ A* v8 c 复律：适应症；食道超声心房内无血栓或<48h(48h又不能做食道超声者，前3W后4W抗凝治疗)。
左心房内径<50mm。
               心功能I-II级，因房颤心功能恶化，控制心率，心功能好后
7 l+ _; `# q/ l1 ? 复律。
# c4 Q+ H4 z& p( \8 U               无风湿，无感染。
2 i" P4 b$ Z' z0 d" L% Y               复律当日无低血钾，无酸中毒。
               房颤病程<1年。
               产妇生产后半年以上。
               急性左心衰竭好转后3个月以上。
               二尖瓣外科换瓣或成形术或球囊扩张术后3个月以上。
       禁忌症：新近发生栓塞并发症。洋地黄中毒。
       治疗方法：同步直流电复律。
                 药物复律：心律平450-600mg po。禁用于>75岁、CHF、
UAP、MI（6个月内）、SSS、二度以上AVB、束支传导阻滞、QRS≥0.12”。
3 Q5 ?; D1 \9 B- N" h0 o$ @                                         胺碘酮：口服：住院者1.2-1.8/d,总量达10g
- V+ c9 [% U. t3 ^1 Y                                                       门诊者0.6-0.8/d总量达10g
* ~* ~6 d  v, V8 }. [# F: N                                                          0.2-0.4/d维持。
                                                 静脉：5-7mg/kg30-60min内静注。然后1.2-1.8g/d静脉滴注或口服总量达10g
' H  d# n- ?0 M" q0 p: L# \% h                              射频消融：成功率50%。
8 u7 X9 y2 F2 D( i( K     （3）永久性房颤：不能转复的或>1年的房颤。
           治疗：控制心室率：静息时60-80bpm 活动时90-115bpm。
. ]$ x& A0 D/ h* b. B0 C                             洋地黄类、β受体阻断药、维拉帕米或合心爽。
                 抗凝治疗；①血栓栓塞的危险因素分层
1 W' P/ k1 b. F1 ]% I; h' N                            高危：有血栓栓塞史或TIA史、高血压收缩>160mmhg、
左心功能障碍尤其有心衰者、>75岁女性、瓣膜
或置换人工病瓣膜。
: w9 i/ O( W( y+ w5 b) `8 R                             中危：DM、CHD、65-75岁之间、甲亢、
6 l# m- V5 v" V, U                             低危：无以上情况、<65岁者。
       ②欧美国家关于非瓣膜性房颤（NVAF）抗血栓建议
         危险分层   60岁以下    60-74岁   75岁以下
         无危险因素  不用或肠溶   肠溶     华法林（INR1.6-2.5）
         有危险因素  华法林       华法林    华法林
8 R6 M, U: }- Z0 d# v                    （INR2-3）   (INR2-3)    (INR2-30)
# W3 f2 E% l: @7 p: o                 射频消融：成功率50%。
( a  |4 |2 s& u, y+ n    现有治疗手段情况下，AFFIRM试验结果，控制心室率也能达到复律治疗相似的效果。
+ S: U) _3 v! O; s+ M6 ~3 j" D3 s   
4 |6 K0 D5 X7 M: H. Y  ] （五）：房扑：1：分型：Ⅰ型房扑：心房率240-340次/分， Ⅱ Ⅲ aVF F波倒置 V1F波直立，ESP可诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑：心房率340-430次/分，Ⅱ Ⅲ aVF F波向上，F波不典型，ESP不发和终止，Ⅱ型房扑有时介于房扑与房颤之间，称为不纯房扑。
2：治疗：Ⅰ型房扑：首选射频消融，成功率83%-96%，药物治疗同房颤。
          Ⅱ型房扑：药物治疗同房颤。
三：缓慢性心律失常的治疗策略：
; b) a0 @' a/ A. [   （一）SSS：1定义：①窦缓心率≤40bpm/min,持续≥1min；
& o# L0 |4 Z8 R. [$ p2 E ②二度二型窦房阻滞
9 J4 Z- a1 W- q9 I' t ③窦性停搏>3.0”
# q) C9 e8 u! t# n0 ~8 l ④窦缓伴房扑、房颤、室上速，发作停止时窦性停搏恢复时间>2秒。
符合上述之一既可确诊。
                 2：可疑病窦：①40bpm/min≥窦缓心率≤50bpm/min
②窦缓心率≤60bpm/min在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。
9 g+ g% Q6 v: y ③间歇或持续二度一型窦房阻滞，结性逸搏心律。
④显著的窦性心律失常，RR间期多次超过2秒。
符合上述之一为可疑。
3 Q7 A6 u# J( a                   3；病因：①各种器质性心脏病。
3 k- G6 H% ^  _' [* V5 g                            ②迷走神经张力过高（功能性病窦）。
                            ③心脏传导系统的退行性变合并不同程度的房室传导阻滞，结性逸搏≤35 bpm/min，为双结病变。
                  ④心外疾病所致：如颈动脉窦高敏征、各种药物所致（药物                  性病窦）。
4：临床表现：脑：头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。
4 i) |( s! g, H; C' S1 W3 ?             心脏：心衰、心绞痛。
             全身：乏力。
                  4：窦房结功能的评价：
                      （1） Holter：心率<80000次/24h 、最快<100次/分、最慢<40 次/平均55次/分、停搏>2秒、快-慢综合征有>2秒长间歇、双结病变。
6 {& Y1 S% Q& E                     （2）阿托品试验：阿托品2mg静注，20min内心率<90bpm/min为阳性，判断为非迷走神经高敏最有意义。
（3）食管调搏试验：
①窦房结恢复时间：
           A：最长窦房结恢复时间（SNRT）>1500ms为阳性，>2000ms可诊断。                                                                                                                                                                                                     
B：校正的窦房结恢复时间（SNRTc）>525ms有较大的诊断意义。
% j" g4 Y9 `# U       C：SNRT正常，但随后的PP间期明显延长称继发性的
SNRT延长，是窦房阻滞的表现，属诊断病窦的阳性标准。
- X0 C. U' [( ~" V+ r       D：调搏频率≤130bpm/min出现文氏可能合并房室结功能低下。
2 W. N5 k, ?' e: w2 s) |+ S: U②窦房传导时间（SACT）：正常值<120ms ，>200ms为显著延长，诊断的敏感性只占50%。
             ③固有心率的测定：先心得安5mg（0.1mg/kg）10min后阿托　　　　　　　　       品                         品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，有助于    评                         评价自主神经对窦房结功能的影响。迷走神经                         经张力增高，可致功能性病窦。
. H8 P! Y1 B/ f （4）治疗：1：治疗原发病。
4 c9 Y5 l4 S9 W            2：永久起搏器治疗：
% Y" n( t0 Q) w$ t) l5 a+ O                    类别             适应症
6 T8 Y; u$ ?- B1 k: c/ r                     I         明显存在症状相关的任何类型的窦房结功能障碍（包括窦缓）。
                    Цa       症状与窦房结功能障碍未见直接相关。
3 c. c, H* m+ D* T! a8 B                    Цb     症状轻微，清醒时心率<40bpm/min。
+ v2 ]9 u: i8 q! m                    Ш          无症状。
注意：疑似SSS  药物性SSS 功能性SSS  变时功能不良伴症状
( f* [; D# i  Z 均为I类适应症。
变时功能不良的诊断：运动后预测心率=220-年龄
                     运动后心率<80%运动后预测心率。
                     运动后心率<120bpm/min 不良
运动后心率<110bpm/min 明显不良
运动后心率<100bpm/min严重不良
Holter：
& h+ S. G) G% z4 ^* T 最高心率<100bpm/min变时功能不良
4 I" D2 o0 y8 J5 M2 ^  O+ g. F 最高心率<90bpm/min明显不良
0 b$ I1 p: t1 ] 最高心率<80bpm/min严重不良
# E% \/ J) l* v; m# l 房室传导障碍：
            1：病因：传导系统特发性纤维化为最常见病因。
) ^) E! x+ I9 L2 r% v7 P- T 缺血、炎症。
2：治疗：①治疗原发病。
          ②永久起搏器治疗。
类别                    适应症
/ U& v: e) C9 H I类           有症状的度和Ⅲ度。
        
* r) L' \4 E3 B* l% y       药物引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
1 j% `4 `7 G4 v3 V+ }               心室停搏>3s。
               清醒时心率<40bpm/min。
" h, V) P, [8 Q: o" ?  S. r               射频、外科手术后Ⅲ度。
/ ?1 e7 s6 S/ d               运动诱发的Ⅱ度和度。
               神经肌肉疾病引起的Ⅱ度和Ⅲ度。
               快-慢综合征伴心衰、停搏>3s、逸搏频率>40bpm/min、药物不能控制的交界性性动过速与过缓交替出现。
               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波宽。
2 _6 Y+ b* v; D Ⅱa            有症状的Ⅰ度。
2 P0 G# @. Y4 C" i* ^" E               Ⅱ度Ⅱ型AVB，逸搏QRS波窄（Ⅱa）。.
: ^' @! i5 u8 T4 X- O" o 无症状的Ⅱ度Ⅰ型+远端阻滞（Ⅱb）
无症状的Ⅲ度。
2 j, H5 f% }6 k4 @$ o                            Ⅱb           Ⅰ度AVB伴左心功能不全及充血性心衰。
                                           神经肌肉疾病引起的Ⅰ度。
Ⅲ            无症状的Ⅰ度。
               无症状的Ⅱ度Ⅰ型。阻滞在希氏束以上。
慢性双束支阻滞和三束支阻滞：
* u# a5 t: Z/ P5 x4 x" a( j% E 分类                         适应症
) S. n4 q: D+ p% H  x/ B Ⅰ                     间歇性Ⅲ度AVB。
                        Ⅱ度Ⅱ型AVB。
% w& Q9 t( \" N+ A                        交替出现的束支阻滞。
Ⅱa                    当其他可能因素（特别是VT）被排除后不
/ N# g. p$ w0 K% Q% p( T 能证明归因于AVB的晕厥。
5 z3 S8 e6 O. p3 h- }9 b; I+ m% B                       无症状病人，偶尔ESP检查中H-V间期延迟明显（≥100ms）。
( s: H3 n8 @, k" F; r3 V# I. m                       偶尔ESP检查中发现起搏引起的非生理性的His以下阻滞。
" q) e. u' Q* k Ⅱb                  神经肌肉疾病引起的AVB伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状。
/ p, x1 H" ~% L5 N   （四）：心肌梗死急性期后缓慢心律失常的治疗：
. c8 m; b* S% y8 L% D7 {. u                 类别                        适应症
                 Ⅰ                    持续的Ⅱ度 AVB ，阻滞水平在His内或后，伴                                      双束支阻滞。或阻滞水平在His内或后Ⅲ度 AVB 。
: ?) M& i- ~2 I  d                                       短阵的高度（Ⅱ度或Ⅲ度）房结以下的AVB 以及相关的束支阻滞 。
+ g+ v% j) k4 {) o                                       持续的症状性的Ⅱ度或Ⅲ度AVB              
Ⅱb                   持续房室结水平的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
( `8 E3 [5 X/ R$ z, `0 E+ L. O                              
5 g: e2 b) L4 ]) W% y内一科常见静脉抗心律失常药物应用指导

. d5 u, v3 Y/ P8 G6 o 静脉用药 适应症 禁忌症 用法 观察 副作用   
心律平 房速、 房扑、 房颤、室上速、
5 Q' f8 y. Z- l! X 室扑、 阵发性室上速。
Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女禁用。
心肌缺血、心功能不全、室内传导障碍相对禁忌或慎用。 心律平 70mg
. T# `  }8 i, {$ J7 f 缓慢静推5-10min
15min 可重复共3-次
有效后：
/ D1 \$ S& v  e 5%葡萄糖 300ml
7 ]( t* j  G% B0 T' d+ U 心律平  140mg-280mg
3 d* x; e. {, _3 H7 P        1ml/ml静点(<350mg/24h)                  数分钟起效
数分钟达峰
4 a, s3 p+ e0 U6 m 监测血压、心电图、心功能 室内传导障碍、
负性肌力作用、
. A4 c# d  g& Z+ U' }3 o$ ]
7 E$ M: O7 d7 F! ?
: A2 y# m7 U: f   
胺碘酮 同上及利多卡因无效的室速 1：甲功异常
' |( r3 p, X  p 2：Ⅱ~Ⅲ AVB、
严重的窦缓、
心源性休克、
妊娠、哺乳妇女。 生理盐水10ml
& E; Y% w+ m3 f9 r 胺碘酮150mg
) u3 n- Y- q4 Z9 K 缓慢静推5-10min
4 _. b2 O+ z) Q8 P0 f 15分钟后重复共3次
$ [, W6 k1 {" R, G: ]0 d; F9 R 有效后：胺碘酮 0.2 3/日 同时
1：0.9%氯化钠50ml
6 Y' `6 {/ Y/ N/ W* A; I, l6 k 胺碘酮300  
4 o' v1 x4 D. Q$ i, r# q 10ml/泵入5h(1mg/min)
; R' v$ A7 \% h7 z; a2:  0.9%氯化钠50ml
: H" R' D# U/ X( P 胺碘酮300mg
10ml/h泵入1h后改为
5ml/h(0.5mg/min)
24h总量<2g.。 5分钟起效
1-2 h 达峰
监测血压心电图、血钾、肝肾功能、胸片、甲功 低血压、心动过缓、甲状腺功能改变、Q-T间期延长。肺间质纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着。
<50 次/min 应减量或停药   
ATP 发性阵室上速  ATP 10mg (原液) 2s内快速静推  生理盐水10 ml快速静推
+ U2 Q$ O6 {9 p 2min内无效后ATP 20mg 2s内快速静推 生理盐水10 ml快速静推 即刻起效
10~20秒作用消失 颜面潮红、头疼、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷胸痛、窦性停搏、2。
9 ~/ H8 N/ b( Y. p9 \     
异搏定 阵发性室上速 心衰慎用。 5%葡萄糖10ml
异搏定5mg-10mg
缓慢静推5-10min
4 Q" [9 K/ \1 t7 ]  Y 15分钟后可重复5mg 1分钟起效
10分钟达峰 降低心肌收缩力。   
利多卡因 室速  5%葡萄糖10ml
利多卡因50~100mg
* O3 T: W% k2 q3 a& p* Y 静推5min
5分钟后可重复3次(<300mg/1h)
有效后:5%葡萄糖500ml
利多卡因500mg-1000mg
1ml/分钟静点(1-4mg/min) 20秒起效
/ [0 ]- D( Q; y* v& ^& A 维持时间20分钟 语言不清
, m" C5 s* q3 b& Z! b! r2 T 意识改变
, d5 h4 ]* a6 U$ u1 [  _ 肌肉抽动
眩晕及心动过缓。   
西地兰   5%葡萄糖10 ml
西地兰0.4mg
缓慢静推5min
西地兰 0.4mg 入壶 5分钟起效
$ e! |* Y& x0 V! Q8 B: q9 Y5 s# z" l0 M 1-2 h达峰     
阿托品   0.5-1mg快速静推可反复
          总量<2.5mg      
* l9 C4 |: q/ n: J 异丙肾上腺素
" q8 j& g' B- ]    5%GS(0.9%NaCL)500ml
异丙肾上腺素1mg
    1ug/min(10滴/min)开始静点
2 w) N; P) E$ u& T- A* C) ~ 常用量2.5ug-10ug/min

要求病人家属像医生一样懂医学知识，实在是太难了

感谢老马！

看不起了，眼花。。。。顶上去。。。。。。。。。。。。

谢谢分享，学习了