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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑 5 t. H$ x4 C/ \' |
3 @; }* X. R# Y( a, w今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼…… 4 V6 l& E- q4 N( g1 D) h! l4 Y3 [
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急诊时肾破裂的病人
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我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。 * H0 \+ y8 O; ?# O& N' i
但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。
5 D: X6 ^% j! k& g' F4 ]$ ?有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。
0 S, a$ u k+ K$ U病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 ( D, ~) C. F- q, m
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。
1 l9 y6 o! B* I1 W' V正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。 + R; ?6 r; x3 I+ h( q+ E
但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。
{. L" w7 J, `肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。 3 b/ A P. O+ C
但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。
+ m" @- X* Z, I& p0 X8 c病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 ( k( h& ~, _% y6 \6 p, F) A
手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。
; u! e; y+ L7 C" y5 C5 o我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。 % E- L2 q: M) R3 A! H3 }
但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。 0 K3 f, _' h5 Y9 l
担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。 / Z) Z; C$ T7 u* ~7 |8 e
等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。 L2 a6 M; U" s1 O u$ ], ^" T, |$ E
手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
1 W7 k" d, J m( P7 I f7 t人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。
+ f0 \5 [& P- e病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给……
# ]" \9 ]0 q! |' v# \8 O* ^# C于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。 # q( x+ ^4 b' T
且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。
% f' G3 M6 f* g% R我很明确地拒绝了。
" R7 O% s) I9 ?9 W为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。
3 C: D+ ^0 U1 g' a7 {) n但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。
+ Q! d4 s, |% W2 l3 m果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 & C' v3 P! i9 W1 C" s$ B+ U' @
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。
|% ]+ F, z# O6 Y& |心里一万只草泥马奔腾而过。 4 q; U" l' V3 S' i2 o0 v
且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人……
( @! k: g0 M S% P5 {然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。 ; T" g8 w( W4 K- a) s2 U
好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。 % N" n3 C) M8 W6 H" }' d
那里监控密布,一切都看得清。
6 ~! { ]. _4 ^5 W1 h+ i# a2 b/ [所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。 . r4 ^4 S) o4 o$ F3 b. G' Z( c6 v
家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 / K! V5 t) A/ S0 E4 ?
骄傲一下:论文书的重要性。
8 m4 R, N7 c2 E: M2 h1 C看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。 ' T+ A7 O; `3 f6 G6 y: L
但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。
8 P2 G# C( Q& p# \/ X, u主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。
0 H) o6 l. n2 q* ^$ b; @6 [1 ~其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。 3 |( P" T+ U. C6 W
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; ?0 L* N$ V! }( { r外科和内科术业有专攻 - e% R4 k& R. i
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最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。6 t& a! U5 E- z9 G) N
于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。
2 G- T& r: [$ S' V7 F9 H- d胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?” ) G3 f# |# t1 ^
主任大惊失色,“为啥要看她乳头?”
1 l& f- f* E$ ^+ A4 O! [ F) D7 g消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。”
0 s3 K+ J, c8 v6 z+ e我听闻此事后,笑出狗叫声。 / B" B4 {8 t7 n6 W& I i5 ]$ R
为什么要讲这个故事呢?
5 b; m6 b* \5 D6 X3 j) M) ^( O昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。
; ? D- e+ f5 `病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?”
0 P; E6 C r" D, G6 M3 N1 _我说:“大概率看不出来。” ! I" u' i) ?: q& u W r9 s1 |& E
然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?” : L! p: ]( |8 U h
但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。 4 [4 p( i7 U8 W V* Y. [4 Q3 {+ A
说一个去年发生的事儿。
( R3 _. c0 v6 a: n4 w2 _" ?) I. w8 `内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。 - W$ I' }2 i8 a8 o" V1 [. `
他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。
0 j, ]9 u! N9 Z3 M; a* V三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。
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图片来源:摄图网
9 [3 p) N+ I) a$ x; o找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。 3 b5 Z" i# Z5 [1 v+ g6 J- f
于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?” ! T& p6 T/ s4 p d0 Z; t# [; X- n
帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。” ! z- n( E( g" B$ K- G
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。 & K* X" z* F6 l8 ~
时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。 b, R6 u0 S/ ]. ^; a
最后电话打到我这里来。
7 R P" ^3 V, C* p& W说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?” * Z- E. F2 |. D1 S9 h- B
听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
+ w& o1 T* c0 x1 `# q口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。
) [2 h \7 `: V! R* D& f我无言以对。 # Z) b: \6 [# w1 X; Z9 B
过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?” 7 C1 U. p4 x/ V. B/ J6 l
按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。 $ c8 g" d, ?$ s6 S
忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?” , S3 l4 Z) u, Q- z3 u+ b3 h. y
“四天啊!怎么了?”
; F. w8 a) U, u9 s3 D6 i; J“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。” : v% p$ P$ J! p% K) G: A
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是
5 {' W. O% w6 O6 a——指导拆线。
( s! r+ T6 G d1 W( Q, `也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。 l' a. t* ~. o% a) Z
但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。 - s+ Z: f! g4 f4 s, ]
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。
- J/ P7 ^! k0 O心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。
" ]6 c# ~- b" s! n) ?! G8 v同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。”
" l, M+ N2 `( G S% @4 F心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。 $ r$ |: y) |, M, I* `1 n$ t( m
“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。” * F1 V6 ?( H* N6 ?9 E4 L! { c
小爱科普
% X! b0 P2 j# T9 q( V& |. L/ R室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。
. d! R6 W7 h; m0 t( ?# g所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗? 7 Z, X: ]5 ? Y
3 N( @* p, h9 P( V. H/ [% o为了病人医生要会“认怂”
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5 f# t) D7 B5 x# `; X; t有一次,跟上级主任出手术。 $ i, V( H1 _# V/ {
病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。
& g4 V5 f0 K: k( ]! u# S这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 ' j' B g* u& E- i- k9 `
逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 - Y5 h5 C% E: N- p
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。
0 U1 F0 M9 P/ Y# X3 l3 G2 K肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。
& \ \& {/ U3 x3 F6 _/ o接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。
% I/ [* _/ x) b只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。 ' c$ }! ?% X9 Z
时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。
5 l& d( D6 P: M( x) P) y巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。 9 F: ]! A# }8 |. B
今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。 : w# J5 |) S. w! o! J' p
马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。
2 S1 M- b! Q! s! [4 `马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。 / s5 S) v& x+ h" ?4 M5 j: _" u" Y
穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。
0 T/ }, |8 h9 i7 l8 S5 o, [马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?” : a& `; W: Y0 a3 y* q" |1 [* ~
可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。
8 w4 W# d, l7 ^9 L( z9 X$ [ C+ Z“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。”
( t, f( i+ ]* a5 f! T9 Q上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 ) y* n( u% \7 D \- N1 R+ R8 {$ I- A: s
图片来源:摄图网
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死亡是一件必修的课程
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% U. J0 u1 X4 x% r9 r2 }' y5 ?说来惭愧。 , d# @7 @9 ^# Z" M# E9 e+ }
我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。 ; W) S1 E7 ~ Z r0 m6 P ~/ G9 F
就像没人教我们,如何面对死亡一样。 % O) V4 t! V7 e* W
所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。
) e1 }5 _% _% @6 [4 x只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。 , l4 k* G- P& r. z/ ?
如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。 3 S9 K0 E) H5 `0 c5 z; w
生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。
8 o/ N2 L- @3 v余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。
8 H l& C8 o* k4 U: ` U所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。 ; {$ ]8 ], u/ h
接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。
' J( c8 Z6 N6 [+ ]然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。 , [& u! l2 r' c4 }
图片来源:摄图网
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