初诊必看：肿瘤患者诊断时最关心的10大问题（上）丨与你同行
作者：赵行治不治
有人说，给父母看病治病天经地义，这是个值得讨论的话题吗？
我才上班的时候也深以为然，对于那些放弃治疗自动出院的病人，我都会苦口婆心，甚至气急败坏的劝说他们。因为站在医生的角度，恶性肿瘤虽然大部分无法治愈，但一定有它治疗的价值（这也是肿瘤科医生的职业成就所在）。站在同样为人子女的角度，我也会不遗余力的为父母减轻他们的病痛。
可随着上班的时间久了，对于初诊后就放弃治疗的患者，我会详细的阐明目前存在的治疗方法，以及放弃治疗的后果。如果子女能够不留遗憾的接受，我都会尊重他们的选择。甚至对于有些说“我们办住院就是为了确诊一下，如果是恶性的我们就不治疗了”的晚期患者家属，我会告知他们绝大部分肿瘤从影像学检查及生化指标都可临床诊断，单纯为了一个病理结果来穿刺或者活检的意义不大。
这并不是我失去了担当，恰恰相反，我愿意为了相互信任相互尊重的患者去做一些高风险的治疗，但是“求医”这个词，“求”占很大一部分，如果患者没有诉求，你做什么都是过度医疗。
所以治不治呢，并不是医生说了算，在临床上遇到过太多的例子。有的是经济原因，家里刚刚遭遇变故，已经是负债累累了，无法再支付医疗费；有的是认知问题，视放化疗为洪水猛兽避之不及，毋宁死也不遭这个罪，选择中医调理或者游山玩水；有的则是道德问题，（只是举例）几个儿子商量下就把老爹接回去了，大家都有自己的小家庭，照顾老爹实在是分身乏术。
这里我想对所有的患者或者家属说，对于治疗中所有的选择，不求你问心无愧，但求不留遗憾就行了。至于经济原因，可以寻求临床试验或者社会帮助，我始终相信方法总比困难多，社会还是好人多；对于认知问题，这也是我们做科普的原因和动力，让更多的人了解肿瘤，以及肿瘤的治疗模式，从而消除未知，不再惧怕。对于道德问题，这个无解。
对于放弃治疗的患者及家属，我知道这是一个艰难的决定，但是作为医生要告诉你的是，早期肿瘤治疗的目的是治愈，中期肿瘤的目标是长生存，甚至治愈，晚期肿瘤是延长生存期，改善生活质量。全球每年投入在肿瘤治疗上的研发经费数以亿万计，无数科学家及医学家日夜钻研的心血在临床上大放异彩，生命只有一次，治疗可以尝试。
值得一提的是，在判断要不要治疗的时刻。有一个简单的指标家属一定要知晓，就是体力状况(Performance Status)评分，如下表：
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我们通常认为PS评分不大于2分才有抗肿瘤治疗价值，对于PS评分大于2分，即对于每天卧床时间大于一半的病人进行抗肿瘤治疗不仅不能改善生活质量，延长生存期，还有可能加速病人病情的恶化，这是很多患者或家属抗拒治疗最直接的原因。
但是，随着目前医学技术的发展，靶向治疗及免疫治疗的普及，广州医科大学附属第一医院的呼吸科周承志主任率先在重症肺癌患者中提出了“PS 评分具有可逆性和波动性”，他根据临床实践针对这部分患者做了分类：https://img.xiumi.us/xmi/ua/2RTOV/i/1d36eea113f12ee0718d4ec69ce2e35f-sz_80307.png?x-oss-process=style/xmwebp
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周教授提出，我们往往只是通过简单的一个PS评分去鉴别晚期患者有没有治疗价值，太过武断和粗浅了。对于临床的重症患者，PS评分具有“可逆性”的，我们可以通过低毒的化疗或者靶向治疗来扭转患者因为肿瘤造成的衰竭趋势，改善症状，一步步的争取治疗机会；对于PS评分具有“波动性”的患者，我们可以通过支持治疗来改善患者的PS评分，从而争取抗肿瘤治疗的机会。
“重症肺癌”“癌肺同治”的概念给了我们很多的启示，在临床工作中面对初诊就很重的患者，所有医生都是不会轻易放弃的。所以，作为患者或者家属的你，也请不要轻易放弃。
能不能治好
恶性肿瘤是可以被治愈的，但它的要求相对苛刻。首先是“早”，很多癌症如果在早期发现并及时治疗，有较高的治愈率。
例如，早期的乳腺癌、肺癌、结直肠癌和皮肤癌（如基底细胞癌）。大部分手术切除就行了，术后辅助治疗都不需要做。这就体现了定期体检的重要性，早发现，早治疗，等到出现临床症状了大部分肿瘤都中晚期了。
其次是“高”，对于治疗高度敏感，一些肿瘤对特定的治疗方法有较好的反应。
例如，某些类型的淋巴瘤（如霍奇金淋巴瘤）和睾丸癌对化疗反应良好，有较高的治愈率。然后是“懒”，例如现在很抢风头的甲状腺癌，大部分病理类型都是惰性肿瘤，具备治愈的条件，所以大可不必闻之色变。
中国人最讲实际，一旦决定开始治疗了，最开始问的就是“能不能治好”。我常跟病人说：“目前的医学对于大部分恶性肿瘤仍处于无法治愈的状态，新闻报道上那么多明星、巨富，他们享受的是我们无法想象的医疗资源，但依然会因肿瘤而离世”。
但目前的肿瘤治疗有着长足的进步和发展：“高血压、糖尿病也依然无法治愈，但病人诊断后却没有这么大的心理压力，是因为可以通过长期吃药、打针来控制病情。我们现在对待肿瘤也一样，希望通过我们的努力来把恶性肿瘤转化为像慢性病一样通过长期的吃药、打针来控制，所以心理压力也不要太重”。
一言以蔽之，部分通过体检发现的早期肿瘤或者特定肿瘤类型是可以治愈的，但是大部分发现临床症状后来医院就诊的肿瘤患者可能是无法被治愈的。
所以，体检很重要！
能活多久？“既然都治不好，那我还能活多久啊？”这是个逻辑承接下来的问题，很多人喜欢谈五年生存率，通俗点说就是从确诊开始能活过五年的概率。
2017年1月，国际肺癌研究协会（IASLC）分期和预后因素委员会收集了来自全球 16 个国家94,708 个病例的新数据库，得到了不同分期的生存结局：
IA1——5年生存率92%；IA2——5年生存率83%；IA3——5年生存率77%；IB——5年生存率68%；IIA——5年生存率60%；IIB——5年生存率53%；IIIA——5年生存率36%；IIIB——5年生存率26%；IIIC——5年生存率13%；IVA——5年生存率10%；IVB——5年生存率0%。
这个数据是非常权威的，近几年由于治疗手段的进步，5年生存率又有所提升，但基本可以从这些数据中略窥一二。
但是它对每个病人都适用吗，其实五年生存率，客观缓解率，这些指标都是仅供参考的，相对的，发生在患者身上就是100%,没有发生就是0%。IA1的患者还有8%的几率没有活过5年，而IVA的患者还有10%活过了五年呢？舍得一身剐，敢把皇上拉下马，我怎么就不能是存活的那10%呢？
所以，生死的问题玄之又玄，心态很重要。我认为五年生存率只能反映肿瘤的恶性程度，例如同样是I期的鼻咽癌，它的五年生存期在95%以上，我们就可以说鼻咽癌恶性程度没有肺癌高，而其他的数据只能算是统计学数字了。
从数据中还可以看出，同样是III期肺癌，生存率从36%跌落至13%，三倍的差距代表着III期肺癌的异质性，也显示着治疗中排兵布阵的选择重要性。这就跟你遇到的医护的水平，药物的研发，甚至是时运都有关了。
在我读书的时候，当时奥希替尼尚未上市，在很多患者口中都是一种代号“9291”神药，是一种从不同渠道购买回来的黄色粉末，跟黄金一样的颜色和价格，但却在很多一代靶向药耐药的患者中有奇效，我见过家属像朝圣一样小心翼翼的把粉末喂进母亲口中，给刚上临床的我不小的震撼。因为价格贵重，购买困难，很多人都没有使用的机会，有的看到病友吃了好转，自己却在一天天恶化，那种心情是我们无法体会的。可现在，奥希替尼早已纳入医保，在国家强大的政策下，“旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家”，它已经是临床的常用药了。
我经常在想，那群没有机会吃到9291的患者就是活该吗，这种时代的遗憾让我感到非常难受。想想临床上那些可以被几年后的药物拯救的病人，我都有点寝食难安。我甚至会想到，在青霉素没被发现之前感染而亡的病人可惜吗？天花疫苗没被研制出来之前死于天花的人类可怜吗？在时代的洪流之下，每个人都是一粒沙子。
所以我都对病人说：“现在想太多没有用，我们先治着，在治疗的过程中下一代的治疗药物可能就被研发出来了，我们可以有更多的选择，在下一代药物耐药后，可能还有更新的药物和临床试验，我们要时刻保持斗志和希望。”所以，活多久这个问题，真的很难回答，它要结合多个维度的因素，还要带点玄学和时运。
要花多少钱《我不是药神》里面有一句清醒到绝望的台词，“这世上只有一种病，穷病”。这句话反映了一个现实，即很多我们面临的难题最后都会归结于经济问题。
看病也是这样，理论上我们可以花费更多的钱接受更好的药物，更多线数的治疗，享受更好的医疗服务，但我们又从新闻报道中看到很多明星或者政要，在癌症面前同样束手无策，同样效果不佳，他们可以接受到的资源和信息不是我们普通人所能企及的。
所以，在死神面前，在恶性肿瘤这种尚未攻克的全球性医疗难题面前，人人平等。经济条件可能与生存时间正相关，一定与生存质量正相关。
在刚确诊肿瘤的时候要避免一个误区，我不止一次在跟家属第一次交谈时听到这样的话，“我给你拍二十万，能不能把我老爹的病治好”。我总是会很严肃的纠正他们，恶性肿瘤现在是一个慢性治疗的长期过程，这中间充满了变数，就像送小孩去读书一样，老师对你说，你给我二十万，我给孩子保送清北，那你会觉得他是江湖骗子，不是人民教师，因为教育这个事情要看孩子的资质和际遇。
我前面反反复复的谈到，治疗也一样。当然，我们对一个患者的整体治疗方案肯定会有一个规划和安排，但是治疗的并发症，病情的变化都会影响花费的金额。
有一句很出名的话，“教育就是一棵树摇动另一棵树，一朵云推动另一朵云，一个灵魂唤醒另一个灵魂。”治疗也是，患者切记急功近利，把钱做好合理的规划，细水长流才是最好的选择。对于使用进口还是国产的药物，使用自费还是医保报销的药物，在当地还是大城市好医院看病，甚至是国内还是国外看病，这个丰俭由人，做到八个字“量力而行，不留遗憾”。
现在经济局势不景气，很多人在看病时觉得压力很大。
这里我推荐两个办法，第一个是各地的惠民保，它作为大病的补充型医疗保险，在我们使用特殊药物，或者花费过多时能有一定的补助，最重要的是对于已经确诊的患者它仍然可以购买。对于身体健康的患者，我强烈建议你购买一份商业保险，作为基本医疗保险的补充，如果觉得市面上保险太多眼花缭乱，我推荐支付宝上的“好医保”或者“百万医疗”，这是我真真切切的看着患者临床上获益了的（我给自己买的也是这种）。
第二个就是临床试验，对于刚确诊的患者，尤其是肺癌，乳腺癌或者消化道肿瘤这样的大癌种，现在有很多临床试验可以选择，在如今的研发环境下，有很多挑战现有一线治疗方案的高质量三期临床试验，例如，在肺癌EGFR突变的患者中，有很多对比奥希替尼的头对头临床试验，在驱动基因阴性的患者中，有头对头 K 药（帕博利珠单抗）的临床试验。
这两个药物都是现有治疗的标杆，医药公司希望获得优于或者不劣于它们的试验数据，所以加入临床试验后不管随机到哪个组都是对生存有获益的，且全程的检查和治疗免费，即使出现药物的不良反应，临床试验也是负责处理的，所以对于经济情况紧张的患者是一个不错的选择。https://img.xiumi.us/xmi/ua/2RTOV/i/7c9fac8c9791d1391c718a00e38fcdcf-sz_586674.jpg?x-oss-process=image/resize,limit_1,m_lfit,w_1080/crop,h_606,w_1080,x_0,y_81/format,webp
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能不能手术，能不能不手术
手术是治疗过程中至关重要的一环，但同时也是非常复杂的临床问题。
从医生层面上来讲，患者能不能手术需要多方面的考量，目前的分期可以手术完全切除吗？有没有超手术适应症？患者的身体能不能耐受手术？这不是一个医生在一个专业的维度可以完成的，需要多个学科的专家坐下来认真的分析患者的病情。
如影像科的专家看看肿瘤有没有侵犯周围的脏器，旁边肿大的淋巴结考不考虑转移，肿瘤内科的专家看看要不要先做几次新辅助治疗，让肿瘤更小一点更便于切除，放疗科的医生斟酌下新辅助阶段要不要放疗的介入，或者患者耐受不了外科手术，换用他们这把无形的手术刀“放疗”，外科专家在一起讨论下目前手术的难度，能不能拿下来。大家在一起做出最适合患者病情，医患风险最小的决策，再来和患者商议，这就是我们所说的MDT（多学科诊疗模式）。这是对患者负责，也是对生命负责。
从患者层面上来说，经常会遇到两种心态。第一种视手术为救命稻草，觉得手术完就根治了，切完了心安理得，睡觉都踏实；第二种视上手术台为过鬼门关，要么觉得身体发肤，受之父母，不能损毁，要么觉得身体本身就孱弱，经不起手术刀的摧残。
可不如意事十之八九，对于第一种情况，很多人想做又做不到，肿瘤手术往往属于大型四级手术，需要长时间全麻，对患者的心肺功能有较高的要求，如果患者高龄合并多种基础病，过不了麻醉和术前评估的话，那自然也是做不了的；亦或是经济上不允许，指南上大都建议术前完善PET-CT进一步明确临床分期，单做这个检查就在八千至一万之间，而且是纯自费，这还没有手术就已经开始烧钱，更不要提后续的花费了，这不是每个家庭都可以承受的。这些情况都属于硬性不达标。
对于第二种情况，对于那种非常适合手术或者手术后可以根治的患者，大家都是和家属在一起苦口婆心的劝导，帮助患者过了心理难关。等到患者的心理准备好了，家属意见也都一致了，家里钱也备齐了，签署了相关的同意书和知情书，再做麻醉评估和术前准备，而这只是走完了万里长征的第一步。
所以，所有躺在手术台上的患者都是不容易的，对于手术的选择确实需要慎之又慎。对于能手术却没有做手术的（不管是患者的客观因素还是医生的主观推荐），那都是让患者失去了一次，可能是仅有的一次根治性治疗机会，是终身抱憾的；对于不能手术的患者上了手术台，那更是灾难，不仅可能造成医源性的肿瘤播散和并发症，对患者的总体生存期更是有害无益。
在我刚开始学习肿瘤的时候，读的是石远凯，孙燕两位院士撰写的蓝本《临床肿瘤内科手册》，相信是很多医学生的肿瘤启蒙教材，两位教授在书里对于手术时机的选择用中医的理论进行了通俗易懂的阐述，我觉得很适合拿来这里做科普：“治疗的安排要合理。在充分衡量正邪之间、局限与播散及权衡的情况下，如何制订合理、有计划的综合治疗方案也很重要。这需要通过多学科的医生充分讨论协商。对于某些肿瘤，局部控制相对是个主要问题。例如皮肤癌局部治疗包括手术切除、放疗或化疗（如氟尿嘧啶、秋水仙油膏、皮癌净等）都可将其治愈。这样就没有必要再加用其他治疗，如扩大切除或预防照射都是不必要的。在另一些情况下，如绒毛膜上皮癌、骨肉瘤、小细胞肺癌等，即使尽量扩大切除或照射，也不能消除远处播散的可能。因此，必须采取必要的全身措施，才能达到根治的目的。还有一些肿瘤，如多发性骨髓瘤、白血病和某些恶性淋巴瘤，多数在诊断时已属全身性，所以化疗是首选的治疗方法。而一些以局部复发为主要问题的肿瘤，如中枢神经系统肿瘤、头颈部癌，辅助放疗可在一定程度上提高手术治疗的治愈率。
即使是同一种肿瘤，也需要根据不同发展阶段和趋向，估计局部与播散哪一个可能性最大，从而采取适当有效的治疗措施。例如，乳腺癌在迅速发展阶段不宜贸然手术，而应先用放射或化疗，待肿瘤相对稳定后再施行手术。多数早期癌，单独手术即可治愈，过分的放疗或化疗反而有害。另一方面，有些晚期直肠癌、卵巢癌经化疗或放疗取得一定程度的控制后，如能手术切除则可以提高治愈率。从免疫学角度来看，肿瘤发展迅速，说明机体免疫处于抑制和“麻痹”状态，手术后无疑易发生播散。而如经过其他治疗措施，待肿瘤稳定后再手术，则播散机会将大大下降。”
这些话我只是摘抄了一部分，全文在一定程度上塑造了我的治疗理念。即手术是大部分肿瘤达到根治性治疗的唯一手段，是直接摧毁肿瘤老巢的革命性战役。它有以下几个优点：
[*]最大程度的降低患者的肿瘤负荷，让肿瘤在体内的生存优势瞬间转变为绝对劣势；
[*]最大维度的获取肿瘤的信息，完整的病理分型，分期及分子分型，可以指导患者的后续辅助治疗。
一般能手术的患者我一定建议患者去手术，但术前请做好这几点：
[*]术前必进行MDT，如果手术指征比较明显的，外科医生说不需要开展MDT的，自己不妨去多问问相关不同科室的意见，例如肿瘤内科，放疗科等，多听听总不会错的。
[*]做好手术医生的背调：因为现在外科的亚专科也分的很细，例如普外科就分为胃肠、肝胆、肛肠等等，相关亚专科是有重叠的，胃肠外科的可以切除肝癌，肛肠外科的拿得下胃癌的手术，只不过做的少一些而已，但是在知识更新和细节处理等方面可能就差一些了。找到专业对口的主刀能最大程度的保证手术的成功。
[*]尽量准备多的钱。即使再完美的手术也有可能引起术后并发症，因为这是无法预知的，光准备手术的治疗费的话可能没办法应对突发状况。
图片来源：摄图网
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